Apuntamientos sobre
la radiología nicaragüense
la radiología nicaragüense
Lenin Fisher
En 1902, el Dr. Rosendo Rubí Altamirano importó el primer aparato de rayos X a Nicaragua, específicamente a la ciudad de León, por lo cual debe considerarse, con justa razón, el pionero, fundador o padre de la Radiología en Nicaragua. El Dr. Rubí Altamirano fue el primero en manejar un tubo de rayos X y tomar una radiografía en Nicaragua. (1)
Entre 1940-45, el primer equipo de rayos X donado fue traído por el Dr. Salomon, de origen alemán, quien lo instaló en el Ministerio de Salud. En 1944, el gobierno de Estados Unidos donó otro equipo de rayos, el cual fue considerado como el primero que fue instalado correctamente. En 1952 se realizó la primera colangiografía intravenosa en el país. Durante la década de 1960, llegó al antiguo Hospital El Retiro, la primera fuente de cobalto 60; asimismo, ingresaron fuentes selladas de radio para tratar el cáncer cervicouterino. Los primeros ultrasonógrafos vinieron al país después del terretomoto de 1972 y fueron ubicados en el Hospital Occidental, actualmente llamado Hospital de la Mujer “Bertha Calderón Roque” y en el Hospital de Santiago de Jinotepe. (1)
A finales de la década de 1970 el primer fluoroscopio telecomandado era usado en el Hospital 11 de Julio, hoy llamado Hospital Escuela “Antonio Lenín Fonseca Martínez” (HEALFM); y en 1978, en ese mismo hospital, se aplicó por primera vez en nuestro país la técnica angiográfica de Seldinger. La primera ecocardiografía fue realizada en León, en 1975.
En 1983-1984, se fundaron oficialmente los postgrados de las especialidades médico-quirúrgicas, incluyendo Radiología, con acreditación universitaria, reconocidos por el Ministerio de Salud (Minsa) y la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua (U.N.A.N.). El primer Postgrado de Radiología fue fundado en el Hospital Escuela “Manolo Morales Peralta”, en 1984. Luego, el Hospital Bautista (1999), Hospital Militar Escuela “Dr. Alejandro Dávila Bolaños” (HMEADB, 2006) y HEALFM (2008) fundaron sus respectivos Postgrados de Radiología, también reconocidos oficialmente por el Minsa y la U.N.A.N.-Managua. (1)
En 1991, Nicaragua tuvo su primer tomógrafo computarizado y en 1998, el primer tomógrafo helicoidal, ambos en una clínica privada. En 1997, llegó a Nicaragua el primer resonador magnético, también propiedad de una clínica privada; pero dicho resonador era de un modelo viejo, con vida útil vencida y funcionó aproximadamente año y medio. En 1996, el primer ultrasonógrafo Doppler color llegó a Nicaragua, al HMEADB. Entre 1993 y 1994 llegaron los primeros mastógrafos o mamógrafos; en 1993, Japón donó mastógrafos al Hospital de la Mujer “Bertha Calderón Roque”. En 1994, médicos estadounidenses, encabezados por el Dr. John Paar, donaron modernos ecocardiógrafos al Hospital Escuela “Dr. Oscar Danilo Rosales Argüello” (HEODRA) en León. En 1999, todos los equipos de fluoroscopia de los hospitales públicos estaban en mal estado. (1)
El 18 de septiembre de 1996, en Managua, Nicaragua, se fundó la Asociación Nicaragüense de Radiología e Imagen (ANRI) (1,2). En Managua, Nicaragua, el 7 de julio del año 2001, fue fundada la Asociación Nicaragüense de Técnicos en Radiología (Antra). (1,3)
El primer hospital en tener un resonador magnético fue un hospital de tipo privado: el Hospital Bautista, en 1999. En 2004, el Hospital Metropolitano, de tipo privado, trajo el primer resonador magnético de 1.5 Tesla, único en el país. Entre 2005 y 2006 funcionó el primer tomógrafo computarizado en un hospital público (HEALFM); pero éste, era un modelo viejo, usado, de segunda mano, con su vida útil vencida. Sin embargo, el primer tomógrafo computarizado nuevo (multicorte) y el primer resonador magnético nuevo que tuvo un hospital estatal, nacional o público, es decir, del Ministerio de Salud pública, fueron los donados por Venezuela al HEALFM, en 2007 y 2008, respectivamente. En el año 2007, médicos nicaragüenses residentes en Estados Unidos donaron al Hospital Escuela “Roberto Calderón Gutiérrez” un tomógrafo computarizado, usado, que está instalado; pero que todavía no está funcionando por defectos técnicos. En 2007, otro hospital privado: Salud Integral obtuvo el primer tomógrafo computarizado multicorte de 64 cortes. (1)
En 1993, en el sistema de salud pública (27 hospitales y 80 unidades de salud), había más de 7 mil equipos médicos; estaban en buen estado el 56%; inactivos el 23%; funcionaban irregularmente el 10%; y estaba descartado el 11%. Se calculaba, en 1994, que más del 90% de la fuerza laboral de nivel técnico o de ingeniería electrónica en Nicaragua era empírica. La Dirección de Desarrollo Tecnológico del Ministerio de Salud tenía un déficit de 86 técnicos para mantener y reparar los equipos hospitalarios, en 1994. (1,4)
Existe escasez de ingenieros biomédicos. La mayoría de ingenieros en sistemas de computación o electrónica no desean trabajar en el sistema de salud pública porque los bajos salarios no les son atractivos.
Recientemente la UNAN-Managua inició la carrera de Física Médica, que potencialmente llenará un vacío importante para el manejo, mantenimiento y reparación de los equipos utilizados en imagenología y otras áreas diagnósticas y clínicas de los servicios de salud públicos.
La tecnología debe adquirirse en base a las necesidades de salud y no en la tecnología misma. Es decir, no en base a la aparición de los nuevos modelos, del último modelo (1,5). No existe ministerio de salud pública, hospital, clínica privada, ni radiólogo individual que en un país subdesarrollado, pueda estar gastando tanto dinero al comprar todo nuevo modelo de equipos de diagnóstico sofisticado; nadie puede comprar el modelo del año cada año. La avalancha tecnológica, con sus aparatos cada año más modernos, tiene un alto precio, que ni el Estado, ni los empresarios privados, en Nicaragua, pueden pagar; y consecuentemente, la mayoría de los pacientes no pueden asumir. El subdesarrollo y la pobreza del tercer mundo no permiten ir al ritmo del avance tecnológico. (1)
El Dr. Luis Romero, de origen argentino, Presidente del Colegio Interamericano de Radiología (CIR), en abril de 1994, durante su visita a Nicaragua, dijo que la Radiología, como especialidad médica, está en estricta correlación con el adelanto tecnológico, el cual va en progresión geométrica. “Sin embargo, la tecnología es muy buena, pero también es muy cara y en países emergentes como Nicaragua, Argentina o cualquier otro de Latinoamérica, el acceso a este tipo de tecnología es un poco complicado.” (1,5)
“Entonces, hay que tratar de equiparse y compatibilizar con la economía del país. Eso es de vital importancia porque tampoco debemos caer en el excesivo consumo de la tecnología médica. La correcta utilización de la tecnología implica que ésta esté al servicio de la sociedad, que no sea una tecnología de élite.” (1,5)
“Un radiólogo está inserto en un contexto social y no puede escapar de él, entonces tiene que estar adecuado a la realidad sanitaria del país, a la realidad social del país.” (1,5). Y parte de la realidad real, no virtual, son los precios de los equipos nuevos, que aproximadamente son los siguientes: aparato de rayos X ($50-70 mil); ultrasonógrafo doppler color ($80-85 mil); mastógrafo ($50-70 mil); tomógrafo computarizado ($500 mil-1 millón); y resonador magnético ($1-1.5 millones). (1)
Los países desarrollados destinan hasta el 10% del costo de instalación para el mantenimiento de los equipos. En 1994, había en América Central casi 7000 camas en los hospitales públicos; pero como no hay fondos suficientes, los equipos se deterioran aceleradamente. Un hospital adecuadamente balanceado invierte hasta el 40% de su presupuesto en equipamiento técnico; el resto es para infraestructura. (1,4)
Japón donó, en 1993, una gran cantidad de equipos médicos, valorada en casi 200 millones de dólares, la cual representó el 7% del total de equipos médicos instalados en ese momento en el sistema de salud pública; donación que incluyó mastógrafos. (1,4)
Otro elemento a tomar en cuenta es el siguiente: “...a través de donaciones ha entrado al país una amplia cantidad de equipos muy heterogéneos en marcas y tipos, lo que hace complejo y caro el mantenimiento porque a veces se encuentra tecnología descontinuada o los equipos vienen en condiciones no tan buenas.” (1,4). Somos un país que vivimos de donaciones; nuestro sistema público de salud no está exento de tal condición. El gran problema es que no somos capaces de asegurar la sostenibilidad integral de los equipos donados.
La donación más reciente en equipos de diagnóstico por imagen fue la realizada por el gobierno de la República Bolivariana de Venezuela, en 2007 y 2008, la cual fue valorada en cinco millones de dólares y consistió, entre otros equipos médicos nuevos, los siguientes: un resonador magnético abierto de 0.35T (marca Siemens), un tomógrafo computarizado multicorte de seis cortes (marca Philips), un equipo de rayos X telecomandado con fluoroscopía, un equipo de rayos X digital fijo, un equipo de rayos X móvil digital y dos ultrasonógrafos, los cuales constituyen el eje central del Centro de Alta Tecnología, situado en el Hospital Escuela “Antonio Lenín Fonseca Martínez”, en Managua. Además, incluyó otro tomógrafo computarizado de similares características al anteriormente mencionado, que desde julio de 2010 está en el hospital público de la ciudad de Estelí. (1)
El mantenimiento de un tomógrafo o de un resonador tiene un costo relativamente alto; pero es más caro reparar cada pieza o tarjeta digital que se deteriora. Durante 2008 y 2010 el Ministerio de Salud no ha firmado contratos de mantenimiento formal y sistemático con las compañías respectivas (1). Son pocos los países latinoamericanos que tienen una política nacional de selección y uso de tecnología de la salud, incipiente o declarada, de acuerdo al VIII Informe de la Situación Sanitaria Mundial. (1,4)
En junio de 2010, ANRI registraba como miembros, un total de 89 Especialistas en Radiología, es decir, radiólogos; y 66 residentes de Radiología. La cantidad de radiólogos en Nicaragua sobrepasa los 150 y se acerca a los 200 (1,2). En el año 2010, existen alrededor de 350 técnicos en Radiología y Antra aglutina 200 afiliados. (1,3)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que para brindar una adecuada atención en Radiología debe existir un radiólogo por cada 20000 ó 30000 habitantes. Actualmente, Nicaragua posee un radiólogo por cada 45000 habitantes; pero la mayoría de los hospitales públicos (nacionales o estatales), no poseen radiólogos o tienen uno solamente. La mayoría de radiólogos se dedica a laborar la mayor parte de su tiempo en clínicas, centros u hospitales privados, así como en empresas médicas previsionales, donde sus honorarios son mejores (6). Un médico radiólogo y un técnico pueden atender a una población de 15 mil a 30 mil personas, en grupos de 2500 habitantes. (7)
En los últimos cinco años ha funcionado, con muchas limitaciones, una pequeña Escuela de Técnicos de Rayos X en la ciudad de Jinotepe, Carazo, de la cual se observan los primeros jóvenes técnicos egresados. Sin embargo, es una escuela sin equipos de rayos X, que contempla sólo seis meses de preparación teórica. Para los técnicos no hay planes de estudio después de graduarse. Esto es muy importante porque aumentará el número de técnicos de rayos X y porque durante muchos años, se han formado, éstos, de manera empírica en los hospitales públicos y privados del país. Entre 1979 y 1990, varios jóvenes fueron becados y estudiaron en Cuba, donde se graduaron de técnicos en rayos X. En realidad, hacen falta más técnicos en Radiología a lo largo y ancho de Nicaragua. (1)
Los avances tecnológicos de las últimas décadas han obligado a los técnicos en Radiología a entrenarse y aprender sobre el manejo de equipos más sofisticados como los tomógrafos computarizados y resonadores magnéticos, así como también de equipos de rayos X digitales (1). Este entrenamiento y aprendizaje ha sido de forma oral y práctica, de técnico a técnico; no ha sido un proceso formal, sino más bien empírico. De la misma manera en que aprendieron a tomar radiografías muchos de los actuales técnicos: camilleros o conserjes aprendieron a tomar radiografías y luego dominaron otras técnicas y llegaron a ser técnicos en rayos X.
Los primeros técnicos de rayos X que manejaron los primeros tomógrafos axiales computarizados traídos a Nicaragua en 1991 y 1992 fueron entrenados en España, Nicaragua y Guatemala. Las técnicas en rayos X entrenadas para manejar el primer resonador magnético ubicado en un hospital, de tipo privado, en 1999, se entrenaron en Honduras. Finalmente, ante los rápidos avances tecnológicos y el ritmo cambiante del conocimiento científico y técnico, la actualización es también una necesidad dentro del gremio de técnicos en rayos X (1). Como también es una necesidad imperiosa que la Escuela de Técnicos en Rayos X se traslade a Managua por la mayor cantidad de recursos tecnológicos disponibles.
El perfil del técnico de rayos X en Nicaragua no está orientado a la ultrasonografía; él técnico no hace los ultrasonogramas como en Estados Unidos o Europa; en Nicaragua, los radiólogos realizan las ecografías. Son muy raros los técnicos que se encargan de hacer ellos mismos las ecografías.
La tecnología usada en Radiología o Imagenología ha llegado a Nicaragua con varios años de retraso. El primer equipo de rayos X vino siete años después del descubrimiento de William Conrad Roentgen, el 8 de noviembre de 1895, en Alemania. El primer tomógrafo axial computarizado fue traído a Nicaragua 19 años después de que se instalara el primero de tales equipos en Londres, en 1972. Pasaron también alrededor de 17 años para que viniera el primer resonador magnético después que dicha tecnología empezó a usarse en Europa y Estados Unidos. Y para que un hospital público tuviera un tomógrafo computarizado nuevo pasaron 35 años y alrededor de 25 años para que tuviera el primer resonador magnético nuevo. Así se ha reflejado nuestro atraso tecnológico en Radiología.
Actualmente, cuatro hospitales ofrecen Postgrados de Radiología; tres de ellos son estatales y uno es un hospital privado. Los hospitales estatales son: “Roberto Calderón Gutiérrez” (HERCG), “Alejandro Dávila Bolaños” y “Antonio Lenín Fonseca Martínez”. El Hospital Bautista es el hospital privado. Los cuatro postgrados suman aproximadamente 75-80 residentes de Radiología; la mayor concentración de residentes está en HERCG y HEALFM, donde existen 30 residentes en cada uno. Es interesante observar que en la ciudad donde la Radiología empezó en Nicaragua, es decir, en León, no hay un Postgrado de Radiología.
Sólo en uno de los hospitales, el HEALFM, funcionó entre 2008 y 2010, dentro del Departamento de Radiología un sistema de red interna computarizado, digital, basado en el programa llamado Sistema de Visualización y Almacenamiento de Imágenes Médicas (SAVIM), diseñado por ingenieros cubanos. Este sistema nunca pudo ser ampliado hacia otros departamentos, a todo el hospital, otros hospitales, otras ciudades, ni mucho menos a otros países. Las limitaciones materiales son reales, objetivas. El intercambio de información está limitado de manera importante por este motivo.
En el año 2008, fue elaborado el Programa Académico de la Especialidad de Radiología (PAER), el cual organizó el temario por módulos, yendo de lo más simple a lo más complejo, de lo normal hacia lo anormal. Los sistemas del cuerpo humano y las áreas de la Radiología fueron divididas para su estudio en tres niveles: I año, II año y III año. Cada módulo se evalúa mensualmente, de manera teórica y práctica. Los radiólogos cubanos Dr. Orlando Valls y Dra. María Parrilla asesoraron el PAER. (1,6)
Las actividades académicas del gremio radiológico han sido cinco:
1) Congreso o jornada anual que organiza la Asociación Nicaragüense de Radiología e Imagen (ANRI) con profesores extranjeros invitados. (1)
2) Discusiones de casos interesantes promovidas por ANRI. (1)
3) Seminario Nacional de Radiología, el cual tiene XXVIII ediciones, se inició en el Hospital Escuela “Manolo Morales Peralta” (después llamado “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”), en la década de 1980 del siglo pasado. Su dinámica ha consistido básicamente en la presentación de casos interesantes por médicos residentes y radiólogos, y algunas conferencias magistrales impartidas por radiólogos. (1)
4) Congreso Centroamericano de Radiología cada 10 años o más le corresponde organizarlo a Nicaragua; el último realizado en el país fue en el año 2001, en Montelimar (1). El próximo será en 2011 nuevamente en Nicaragua.
5) Congreso de Técnicos de Rayos X (1). Se realiza cada dos años, pero no de manera sistemática; el último fue en 2010.
6) Congreso Nicaragüense de Investigación Radiológica “William C. Roentgen” (CNIR-WR), realizado por primera vez, el 5 y 6 de noviembre de 2009, en el Hospital Escuela “Antonio Lenín Fonseca Martínez”, en conmemoración del descubrimiento de los rayos X. El objetivo del CNIR-WR es la presentación de las mejores investigaciones realizadas por los residentes de Radiología, de los cuatro hospitales donde existe un Postgrado de Radiología, o bien, por cualquier radiólogo o técnico en rayos X. Este Congreso debería realizarse anualmente el 8 de noviembre o alrededor de esa histórica fecha. (1)
Las Facultades de Ciencias Médicas de la UNAN-Managua y UNAN-León incluyen en su pensum académico la materia de Radiología, que hasta 1998 se impartía en pregrado, en el área clínica, en IV año, como parte del modelo tradicional de bloques. Básicamente, se ha impartido a través de conferencias magistrales y sesiones prácticas en la sala de lectura de un departamento de Radiología.
La UNAN-León, en 1998, inició un proceso de Reforma Universitaria cuyo fundamento filosófico fue: formar profesionales integrales, con una visión de educación permanente para contribuir a la transformación de la sociedad (8). En la Facultad de Ciencias Médicas incluyó un cambio curricular a partir de 2002 en que se aplicó la técnica pedagógica del Aprendizaje Basado en Problema (ABP) con una distribución no por bloques o materias, sino por módulos. Se pasó de un modelo conductista o tradicional a uno constructivista, más motivador y dinámico, que estimula el auto-aprendizaje y el “aprender a aprender” (8,9). Dicho modelo fue evaluado con el método OSCE (Objective Structure Clinical Exam) o ECOE (Examen Clínico Objetivo Estructurado). (8)
Entre los resultados de la percepción relacionada con los cambios del diseño curricular 2002 de la carrera de Medicina, uno de los aspectos negativos señalados por los profesores de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNAN-León, fue: “Falta de algunas asignaturas como farmacología, semiología, radiología y bioquímica”. (9)
Al valorar la percepción de los estudiantes antes y después de la implementación del ECOE, éstos señalaron que antes de la aplicación del ECOE “Un área que está bien descuidada es la imagenología, estamos en el siglo XXI y es penoso que no sepamos como se lee una placa.” (8). Sin embargo, después de la implementación del ECOE no se registró ninguna percepción de los estudiantes sobre la radiología o imagenología, ni favorable ni desfavorable.
Holanda es el país que más experiencia ha acumulado en métodos de evaluación de la competencia clínica. En dicho país, la evaluación durante el período de residencia se realiza mediante métodos formativos: dos veces al año exámenes tipo test para monitorizar el progreso en la adquisición de conocimientos, aplicación del OSCE o Examen Clínico Objetivo Estructurado (ECOE), de manera periódica para monitorizar habilidades clínicas y análisis de vídeo-grabaciones. Una vez aprobado el período de residencia se obtiene un certificado para poder trabajar como médico de familiar. (8)
La competencia profesional es la capacidad de un profesional de utilizar su buen juicio, conocimientos, habilidades y aptitudes asociados a la profesión para solucionar los problemas complejos en el campo de su actividad profesional. (8)
Los radiólogos, residentes de Radiología, técnicos en rayos X, técnicos en el mantenimiento de equipos imagenológicos y técnicos en sistemas de redes computarizadas de imágenes digitales deben formarse y actualizarse con el fin de mantener o lograr competencia profesional para desempeñarse con eficiencia y calidad humana en las cuatro áreas siguientes: asistencial, docente, investigativa y administrativa. (6)
Esta es la Radiología del pasado y del presente en Nicaragua. La Radiología del futuro dependerá de los cambios que seamos capaces de imprimirle en todos los ámbitos.
Managua, diciembre de 2010.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Fisher, L. Historia de la Radiología en Nicaragua. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2010: 316
2. Archivo de la Asociación Nicaragüense de Radiología e Imagen (ANRI). Managua, Nicaragua. 2010
3. Archivo de la Asociación Nicaragüense de Técnicos en Radiología (Antra). Managua, Nicaragua. 2010
4. Bolsa Médica. Tecnología médica en Nicaragua. No. 6; Feb. 1994: 8-12
5. Bolsa Médica. Radiología: un costo que vale la pena invertir. No. 9; May. 1994: 22
6. Blandino, A. Fisher, L. Programa académico de la especialidad de radiología. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua – Managua y Ministerio de Salud de Nicaragua. 2008: 88
7. Barquín Calderón, M. Dirección de hospitales: sistemas de atención médica. 6ta. ed. Interamericana-McGraw-Hill. México. 1992
8. Chang Chan, A. Y.; Caldera Munguía, M. A.; Peña, R.; Herdocia Balladarez, M. C. Evaluación del Objective Structure Clinical Exam como intervención en el proceso educativo de la carrera de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León. Tesis para optar al título de Magister en Educación Superior en Salud. León. Sept., 2009
9. Piura, B. Ramírez, C. Opinión de los profesores de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León sobre el nuevo currículo de la carrera de Medicina. Tesis para optar al título de Doctor en Medicina y Cirugía. León. May., 2009
