¿Cuándo es realmente necesario utilizar
la secuencia potenciada en T1 en resonancia magnética?
Lenin Fisher
Los tiempos de relajación en resonancia magnética son T1 y T2. El T1 y el T2 representan la forma, el modo y la rapidez con que los espines o protones de las moléculas de agua, o sea, los átomos de hidrógeno, de los tejidos se recuperan del efecto perturbador de la irradiación electromagnética externa. (1)
Los tiempos de relajación T1 y T2 describen la evolución de la magnetización tisular –como resultado de la interacción de los campos magnéticos fluctuantes a nivel nuclear y molecular formados en el citosol y en el líquido intersticial-, a partir de su desplazamiento de la posición inicial de equilibrio. (1)
El T1 y el T2 son propiedades inherentes de cada tejido. El T1 se define como el tiempo necesario para que la magnetización longitudinal recupere un 63% de su valor de equilibrio. El T2 es el tiempo requerido para que la magnetización transversal decaiga a un 37% del valor máximo que alcanza cuando existe coherencia de precesión transversal de los espines. (1)
La mayoría de las lesiones se presentan de intensidad de señal baja o hipointensas en T1 y con alta intensidad de señal de radiofrecuencia o hiperintensas en T2. Ese es el comportamiento de señal de la mayoría de las lesiones, no de todas. El T1 de cualquier sustancia es siempre mayor o igual que el T2. Todo lo que promueva la relajación T1 también promueve la relajación T2. Sin embargo, la relajación T2 puede ocurrir sin que exista necesariamente la relajación T1. (1)
Es generalmente aceptado que la secuencia potenciada en T1 brinda información anatómica y que la secuencia potenciada en T2 nos brinda señal, es decir, intensidad de señal o cambios de señal. Sin embargo, la secuencia T2 se caracteriza por imágenes con mejor contraste debido al brillo o hiperintensidad natural de los líquidos fisiológicos y la grasa corporal en estado normal, que contrastan muy bien con los tejidos que poseen menos contenido acuoso o graso como los ligamentos, tendones y músculos. De ahí que, las imágenes de la secuencia T2 lucen más llamativas y bonitas; y nos brindan mejor definición anatómica de las estructuras u órganos.
En la secuencia T1, al observarse los líquidos fisiológicos normales sin brillo, o sea, hipointensos, el contraste de la imagen disminuye; la imagen se observa más opaca, menos bonita y resulta más difícil definir los bordes de estructuras o lesiones. Por eso, bajo condiciones técnicas óptimas, las imágenes de la secuencia potenciada en T1 muchas veces no brindan mejor definición anatómica que las potenciadas en T2.
¿Qué tejidos o materiales se observan hiperintensos en T1? La respuesta es: la grasa, material proteináceo, melanina, gadolinio y metahemoglobina de la hemorragia subaguda. (2)
¿Y cuáles estructuras o materiales son hipointensos en T2? La respuesta es: el tejido fibroso maduro, calcio o calcificaciones, gas y hemosiderina de la hemorragia crónica. (2)
El tiempo de relajación T1 es el tiempo durante el cual persiste el estado de excitación nuclear. Mientras que el tiempo de relajación T2 es el tiempo durante el cual persiste la coherencia de fase de la magnetización debido a la energía externa del estímulo de la onda de radiofrecuencia. El T1 oscila entre 200 y 2000 milisegundos (ms) en la mayor parte de los tejidos biológicos; los valores del T2 varían entre 20 y 200ms., o sea, un 10-20% de los valores del T1. No obstante, los líquidos puros como la orina y el líquido cefalorraquídeo presenta valores de T2 que alcanzan los 1500-2000ms. (1)
De acuerdo a mis propias observaciones en la práctica radiológico-clínica, durante 13 años, desde 1998 hasta 2011, pienso que la secuencia T1 debe utilizarse de manera selectiva porque la mayoría de la información diagnóstica se obtiene en las secuencias potenciadas en T2, incluyendo sus variantes como el Flair (Fluid Attenuation Inversion Recovery) y se confirma, amplía o profundiza con la secuencia T1 con medio de contraste intravenoso paramagnético o gadolinio (Gd).
Lo anterior es muy importante tomarlo en cuenta sobre todo en lugares donde se realizan altos volúmenes de exámenes de resonancia magnética (20, 25, 30, 35 y más diariamente). Cada secuencia de resonancia magnética es un examen completo, otro examen. Si se hacen cinco secuencias, en realidad se hacen cinco exámenes. El usar selectivamente una o algunas secuencias, en este caso el T1 simple, ahorra tiempo, disminuye el uso del equipo, disminuye el tiempo de espera de los pacientes, ahorra placas radiográficas, optimiza el tiempo laboral de los técnicos y radiólogos de resonancia magnética y permite obtener exámenes más rápidos.
A nivel encefálico o cerebral un protocolo general que incluya Flair axial, T2 axial, T1 sagital y T2 coronal más –cuando esté indicado-, T1 con Gd en los planos axial y sagital (o a veces coronal en vez de sagital), resulta suficiente para obtener y brindar información diagnóstica imagenológica a los médicos referentes y pacientes. El T1 cerebral axial no brinda mayor información que el T1 sagital. La mayor familiaridad de las imágenes axiales, porque la tomografía axial computarizada se aplicó primero que la resonancia magnética, que permite localizar más fácilmente las lesiones se conserva con las imágenes axiales del T2 y Flair. El T1 axial con Gd., brindará información adicional y en él se observará hipointenso o hiperintenso lo que se observaría hipointenso o hiperintenso en el T1 simple.
En la columna lumbar, la región más frecuentemente examinada con resonancia magnética, el T1 simple resulta útil cuando se observa una masa hiperintensa en T2, por lo cual es necesario descartar la existencia de un lipoma (hiperintenso en T1). El T1 contrastado con Gd., en los planos axial y sagital, en los casos de masas sólidas, revelará además del realce anormal, el componente hipointenso, sin realce, que se vería también hipointenso en el T1 simple.
Lo antes dicho, es asimismo aplicable a la columna cervical y dorsal. En el caso de la columna cervical, las estructuras examinadas son más pequeñas. Como sabemos, las hernias discales con la consecuente compresión radicular o medular son los trastornos más frecuentes de la columna vertebral y el canal espinal. En tomografía computarizada muchas veces es difícil observar en el plano axial las hernias discales cervicales. Algo similar sucede ocasionalmente con las hernias discales cervicales en las imágenes axiales de resonancia magnética, incluyendo la secuencia potenciada en T2, que brinda el mejor contraste de la intensidad de señal entre el líquido cefalorraquídeo, el disco intervertebral, el hueso vertebral y la médula espinal. Este contraste de estructuras en T2 axial supera al obtenido en T1 axial. Y obviamente, siempre que se desee determinar si existen calcificaciones, ostefotitos, cuerpos óseos intracavitarios, etc., el radiólogo tiene la opción de recurrir a la hermana mayor e inseparable de la resonancia magnética: la tomografía computarizada, que es mucho más sensible en tales circunstancias.
De manera general, en la columna vertebral y el canal espinal un protocolo que ayuda a resolver la mayoría de los problemas diagnósticos, o sea, los más comunes, incluye: 1) T2 sagital y T2 axial (que son suficientes para diagnosticar las discopatías, hernias discales y sus consecuencias); 2) si está indicado y es necesario, se realiza un T1 axial (si se sospecha hidrosiringomielia) o sagital (para descartar un lipoma); y 3) T1 con gadolinio en los planos sagital y axial. Este protocolo ha sido útil a lo largo de casi cuatro años en el Hospital Escuela “Antonio Lenín Fonseca Martínez” de Managua, Nicaragua, donde se realizan entre 20 y 25 exámenes de resonancia magnética diariamente, es decir, una cantidad mayor de exámenes que las realizadas por los otros cuatro resonadores juntos, existentes en la capital de Nicaragua, país que sólo posee cinco resonadores magnéticos.
En el caso de hidromielia o siringomielia el T1 axial en columna cervical o dorsal brinda un mejor contraste entre el canal ependimario dilatado, el tejido medular adelgazado y el líquido cefalorraquídeo del espacio subaracnoideo circundante. Después de sospechar tal hallazgos en las imágenes sagitales en T2, resulta muy útil obtener T1 axial, porque en el T2 axial se superponen con facilidad la hiperintensidad del canal ependimario dilatado y del líquido cefalorraquídeo que circunda a la médula espinal, causando un “signo de la silueta” en líquidos de igual o similar composición.
En todos los otros casos como espondilitis, discitis, neoplasias primarias, metástasis, aracnoiditis, etc., el T1 contrastado con Gd., es mucho más importante que el T1 simple y complementa adecuadamente al T2. Todo lo que no realce en T1 con Gd., y se observe hipointenso, también se observaría hipointenso en T1 simple, con las excepciones arriba señaladas.
Todo lo anterior no niega la utilidad de las secuencias de supresión grasa, en todas sus variantes, que se aplican en diferentes regiones del cuerpo humano y ante diferentes trastornos con el fin de descartar la composición grasa de alguna lesión o hallazgo. Las secuencias de supresión grasa tienen su indicación específica.
Cuando se trabaja con altos volúmenes de exámenes de resonancia magnética diariamente (25 a 35) se puede prescindir del T1 en la mayoría de los pacientes y dicha secuencia debe utilizarse selectivamente cuando es realmente útil. Esto es algo similar al hecho de que la secuencia densidad de protones dejó de ser usada en el encéfalo; o de que no siempre es necesario hacer uso de todas las secuencias posibles –que son muchas-, en cada paciente para emitir un diagnóstico. Y nos recuerda la adaptación práctica de que en el examen del encéfalo es preferible obtener primero la secuencia Flair axial y después un T2 axial, sobre todo en pacientes que tengan dificultades para colaborar.
No siempre son necesarias ni obligatorias todas las variantes de secuencias de gradientes o todos los tipos de inversión o supresión. No necesitamos obtener tantas imágenes o secuencias como colores existan. Para diagnosticar con resonancia magnética puede bastar obtener imágenes en tres o cuatro colores, es decir, en tres o cuatro secuencias.
En tomografía computarizada existe en Nicaragua un antecedente: García, Fisher y Cuadra, en el Hospital Escuela “Antonio Lenín Fonseca Martínez”, en el año 2010, concluyeron que –exceptuando los exámenes de emergencia-, la fase simple fue innecesaria en tomografía computarizada cerebral; que la fase simple no aportó más información ni información de mejor calidad que la fase contrastada; y que la fase contrastada fue suficiente en la tomografía computarizada cerebral (3,4,5). Un estudio similar debe realizarse sobre cuándo es necesaria y útil la secuencia T1 simple en el encéfalo y los diferentes segmentos de la columna vertebral y el canal espinal. Porque la fase simple obligatoria en todos los exámenes de tomografía computarizada ha sido considerada un mito o dogma (6) y lo mismo parece suceder con la secuencia T1 simple, que se asume como obligatoria, en todos los exámenes de resonancia magnética, pacientes y contextos clínicos.
Lo antes expuesto es importante en un país pobre como Nicaragua, con un presupuesto de salud pequeño, hospitales que tienen muchas limitaciones de recursos materiales, un sistema de salud que posee sólo un hospital público con un resonador magnético, por lo cual se deben cuidar mucho los equipos, así como optimizar los recursos, el tiempo y la labor del personal técnico y radiológico.
Se sugiere consultar las siguientes investigaciones: 1) "Uso de la secuencia T1 con gadolinio previamente a las secuencias Flair y T2 en resonancia magnética cerebral", realizada en el Hospital Escuela "Antonio Lenín Fonseca Martínez" (HEALFM) de Managua, Nicaragua, entre septiembre y noviembre de 2012 por Sandoval, Fisher y Wallace. 2) "Capacidad diagnóstica de las secuencia T1 simple versus T1 con medio de contraste y secuencia T2 en resonancia magnética de trastornos de la columna lumbar", (HEALFM), entre junio y noviembre de 2011, por Cárdenas, Fisher y Wallace. 3) "Concordancia entre secuencias y observadores en el diagnóstico de meningioma intracraneal usando gadolinio antes de las secuencias T2 y Flair", (HEALFM), entre julio de 2011 y septiembre de 2012, por Juárez, Fisher y Wallace; en los blogs que a continuación se mencionan:
Colegio Nicaragüense de Radiología
Se sugiere consultar las siguientes investigaciones: 1) "Uso de la secuencia T1 con gadolinio previamente a las secuencias Flair y T2 en resonancia magnética cerebral", realizada en el Hospital Escuela "Antonio Lenín Fonseca Martínez" (HEALFM) de Managua, Nicaragua, entre septiembre y noviembre de 2012 por Sandoval, Fisher y Wallace. 2) "Capacidad diagnóstica de las secuencia T1 simple versus T1 con medio de contraste y secuencia T2 en resonancia magnética de trastornos de la columna lumbar", (HEALFM), entre junio y noviembre de 2011, por Cárdenas, Fisher y Wallace. 3) "Concordancia entre secuencias y observadores en el diagnóstico de meningioma intracraneal usando gadolinio antes de las secuencias T2 y Flair", (HEALFM), entre julio de 2011 y septiembre de 2012, por Juárez, Fisher y Wallace; en los blogs que a continuación se mencionan:
Colegio Nicaragüense de Radiología
(colegionicaraguenseradiologia.blogspot.com)
Residentes de Radiología de Nicaragua
(residentesradiologianicaragua.blogspot.com)
Referencias bibliográficas:
1-.Sanz Marín, M. Sanz Ropp, P. Cogollos Agruña, J. Resonancia magnética. En: Pedrosa, C. S., Casanova, R. Pedrosa. Diagnóstico por imagen. Vol. I: Generalidades. Aparatos respiratorio y cardiovascular. McGraw-Hill Interamericana. Madrid. 2002:97-122
2-.Math, K.R. Magnetic resonance imaging. In: Katz, D.S., Math, K.R., Groskin, S.A. Radiology secrets. Hanly & Belfus. Philadelphia. 1998: 19-24
3-.García, N. Fisher, L. Cuadra, S. ¿Realmente necesitamos la fase simple en tomografía computarizada cerebral? Hospital Escuela “A. Lenín Fonseca M.” Jun. 2008–Nov. 2009. Tesis para optar al título de Especialista en Radiología. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua
4-.Fisher, L. Resultados concretos. En: Fisher, L. Historia de la radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2010: 178-179
5-.Fisher, L. Una discusión necesaria. En: Fisher, L. Historia de la radiología Nicaragua: la senda de la luz invisible. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2010: 180-184
6-.Fisher, L. El mito de la fase simple obligatoria en tomografía computarizada. En: Fisher, L. Historia de la radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2010: 172-175
Managua, Nicaragua, 22 de mayo de 2011
