Radiografía de tórax en influenza A-H1N1
Lenin Fisher
Durante la pandemia de influenza A-H1N1 (IA-H1N1), ocurrida en el año 2009, en el Hospital Escuela “Antonio Lenín Fonseca Martínez” (HEALFM), de la ciudad de Managua, capital de Nicaragua, se realizó un estudio descriptivo sobre los hallazgos en las radiografías de tórax tomadas a los pacientes diagnosticados positivamente como afectados por dicha virosis. (1,2)
El virus de la influenza provocó tres pandemias en el siglo XX, la mayor fue conocida como “la española” que ocasionó entre 40 y 50 millones de muertos, entre 1918 y 1919. Entre marzo y abril de 2009 hubo un brote de neumonía atípica, en México, que primeramente fue catalogada como gripe porcina; pero después, fue diagnosticada como IA-H1N1 y se extendió a los cinco continentes. (1,2)
En el HEALFM el primer caso positivo confirmado de IA-H1N1 ocurrió el 2 de junio de 2009. Hasta el viernes 26 de junio de 2009, se reportaron 12 nuevos casos de IA-H1N1, para un total de 277 casos positivos de esta enfermedad en Nicaragua. (1,2)
Se revisaron 458 expedientes de pacientes que asistieron al HEALFM entre junio y septiembre del año 2009, los cuales fueron considerados como sospechosos de sufrir IA H1N1. De 52 pacientes diagnosticados positivamente con IA-H1N1 se evaluaron 27 casos con radiografías de tórax (19 mujeres y ocho hombres). El grupo etáreo más afectado fue el de 20 a 34 años (17 casos). En segundo lugar se situaron los grupos de 15 a 19 años y de 35 a 49 años (cuatro casos c/u). (1,2)
El patrón radiológico normal fue el más frecuente (12 casos). El segundo patrón radiológico más común fue el intersticial (nueve casos). El tercer lugar fue compartido por el patrón alveolar y el patrón mixto (tres casos c/u). La localización más común de los infiltrados pulmonares fue la bibasal, es decir, en ambas bases pulmonares (seis casos). (1,2)
Según Ferreiros Domínguez y Lozano Setien, cuando el agente etiológico es un virus, el patrón radiológico más frecuente es el intersticial. Y cuando el agente es una bacteria, el patrón radiográfico más común es el lobular/segmentario (alveolar) o parcheado múltiple; los neumococos encabezan la lista de agentes en el patrón alveolar y los estafilococos aureus en el de múltiples parches (3). El patrón mixto es una combinación de signos de infiltrado alveolar e intersticial.
Sin embargo, al analizar la correlación anatómico-radiológica, describen los mismos autores: “...De hecho todas las neumonías, deben considerarse procesos alveolares agudos, incluso las neumonías virales, que a menudo son clasificadas por el patólogo como “intersticiales” debido a que el intersticio pulmonar está afectado significativamente en el estudio histológico, pero en sus fases precoces existe además un componente alveolar con edema hemorrágico y membranas hialinas intra-alveolares.” Y agregan que, clínicamente se sigue la clasificación etiológica y no la morfológica; pero esta última es muy útil radiológicamente ya que los medios de diagnóstico por imagen reflejan los cambios morfológicos macroscópicos observados por el patólogo. (3)
Entre las mujeres, el patrón radiológico normal fue el más frecuente (ocho casos); y el grupo etáreo más afectado fue el de 15 a 19 años (cuatro casos). En los hombres, el patrón radiológico más frecuente fue el intersticial (cuatro casos); y los grupos etáreos más afectados fueron los de 15 a 19 años y de 20 a 34 años (dos casos c/u). (1,2)
En el Hospital “Alejandro Posadas” de Buenos Aires, Argentina, de un total de 110 pacientes, 51 pacientes (46%) presentaron infiltrados alveolares bilaterales (mixtos); 16 (15%) presentó consolidado bilateral; 40 (36%) otro tipo de infiltrados; y sólo en tres pacientes la radiografía fue considerada normal. (1,2)
Atendiendo a Cepeda Izquierdo y Fernández Alarza se debe entender que: “Las lesiones alveolares son aquellas en las que el aire de los alvéolos pulmonares está reemplazado por exudado o trasudado, por lo que también se conocen como enfermedades del espacio aéreo.” Entre las causas de lesiones alveolares difusas está el exudado de las neumonías debido a infecciones por bacterias y virus entre diversos agentes. La neumonía (lobular o lobulillar) es una causa frecuente de lesión alveolar localizada. Las lesiones alveolares se clasifican en: localizadas (lobulares y segmentarias), difusas confluentes y multifocales mal definidas. (4)
En el Hospital Central de San Isidro, en Buenos Aires, fueron admitidos al hospital 139 pacientes con diagnóstico positivo de IA-H1N1 y el patrón radiológico más frecuente fue el intersticial bilateral. (1,2)
En Alemania, la frecuencia de neumonía, que fue la complicación más frecuente, se calculó en 0.4%. La forma predominante de presentación fue la neumonía viral primaria. Los patrones radiológicos más frecuentes fueron los siguientes: infiltrado intersticial bilateral y parcheado, aunque se han descrito casos de infiltrado lobular en los casos graves de neumonía. (1,2)
En los niños los virus están entre el grupo de micro-organismos causales de neumonías adquiridas en la comunidad. Y entre las consideraciones clínicas a tomar en cuenta mencionan que los virus forman parte del grupo de agentes etiológicos de las neumonías atípicas. (3)
Un concepto claro de neumonía es el siguiente: “…infección del parénquima pulmonar que se presenta clínicamente con fiebre y síntomas respiratorios variables, y que causa una reacción inflamatoria pulmonar que se manifiesta en forma de infiltrados en la radiografía de tórax.” (3)
El patrón radiológico más frecuente en el HEALFM fue el normal y el segundo lugar correspondió al intersticial, que si se pudiese atribuírseles proporciones –dado el poco número de casos-, diríamos que representaron el 44% y 33%, respectivamente. Puede existir una importante manifestación clínica con gran afectación intersticial en presencia de pulmones radiológicamente normales. La afectación alveolar necesita por lo menos de una semana, desde el comienzo de los síntomas, para ser visible radiológicamente. (1,2)
De acuerdo a Feigin podemos decir: “En las radiografías simples del tórax habitualmente no es posible diferenciar los distintos componentes del intersticio pulmonar.” El intersticio pulmonar está conformado por cinco estructuras básicas: paredes alveolares, septos interlobulares, espacio subpleural, espacio perivascular y espacio peribronquial. Componentes interconectados por pequeños vasos sanguíneos y linfáticos, continuos entre un espacio y otro, por lo que la enfermedad que afecta a cualquiera de ellos se extiende fácilmente a los adyacentes. Los patrones pulmonares intersticiales son: lineal, nodular y destructivo. (5)
Tres pacientes presentaron signos radiográficos de complicaciones al ingreso, los cuales fueron: engrosamiento pleural basal izquierdo en una mujer de 31 años; derrame pleural bilateral en otra mujer de 31 años; y atelectasia del lóbulo pulmonar superior derecho en un hombre de 18 años de edad. (1,2)
En México, entre 40 pacientes ingresados y positivos para IA-H1N1, solamente 2(5%) presentaron signos radiológicos de derrame pleural como complicación. En Alemania, se calcularon las complicaciones respiratorias al ingreso en 4% sobre todo en grupos de riesgo. (1,2)
En conclusión, el patrón radiológico normal fue el más frecuente. El grupo etáreo de 20 a 34 años fue el más comúnmente afectado. Las mujeres fueron más afectadas que los hombres. La localización bibasal de los infiltrados pulmonares fue la más frecuente.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Rojas Ortega, P. García Alvarez-Tostado, R. H. Fisher, L. Caldera, M. Hallazgos radiográficos pulmonares en influenza A-H1N1 confirmada. Hospital Escuela “A. Lenín Fonseca M.” Jun.-Sept. 2009
2. Fisher, L. Historia de la radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. Managua, Nicaragua. Universitaria. 2010:316
3. Ferreiros Domínguez, J. Lozano Setien, E. Grandes síndromes: neumonía, aspiración. En: Pedrosa, C. S., Casanova, R. Pedrosa. Diagnóstico por imagen. Vol. I: Generalidades. Aparatos respiratorio y cardiovascular. McGraw-Hill Interamericana. Madrid. 2002: 541-565
4. Cepeda Izquierdo, M. T., Fernández Alarza, F. Semiología torácica: lesiones del espacio aéreo; lesión alveolar. Atelectasia. Hemitórax opaco. En: Pedrosa, C. S., Casanova, R. Pedrosa. Diagnóstico por imagen. Vol. I: Generalidades. Aparatos respiratorio y cardiovascular. McGraw-Hill Interamericana. Madrid. 2002: 285-327
5. Feigin, D. Lesión intersticial difusa. En: Pedrosa, C. S., Casanova, R. Pedrosa. Diagnóstico por imagen. Vol. I: Generalidades. Aparatos respiratorio y cardiovascular. McGraw-Hill Interamericana. Madrid. 2002: 371-385
