LA SECUENCIA T1 CON GADOLINIO ANTES DE LAS SECUENCIAS T2 Y FLAIR

La secuencia T1 con gadolinio antes de las secuencias T2 y Flair

Lenin Fisher

En resonancia magnética la mayoría de las lesiones se presentan de intensidad de señal baja o hipointensas en T1 y con alta intensidad de señal de radiofrecuencia o hiperintensas en T2. Ese es el comportamiento de señal de la mayoría de las lesiones, no de todas. (1)

El T1 de cualquier sustancia es siempre mayor o igual que el T2. Todo lo que promueva la relajación T1 también promueve la relajación T2. Sin embargo, la relajación T2 puede ocurrir sin que exista necesariamente la relajación T1. (1)

La secuencia potenciada en T1 es mejor para el detalle anatómico (2). La secuencia T1 brinda información anatómica (3,4). La secuencia potenciada en T2 comúnmente es más sensible para detectar enfermedades (2). La secuencia T2 nos brinda señal, es decir, intensidad de señal o cambios de señal. (3,4)

Sin embargo, la secuencia T2 se caracteriza por imágenes con mejor contraste debido al brillo o hiperintensidad natural de los líquidos fisiológicos y la grasa corporal en estado normal, que contrastan muy bien con los tejidos que poseen menos contenido acuoso o graso como los ligamentos, tendones y músculos.  De ahí que, las imágenes de la secuencia T2 lucen más llamativas y bonitas; y nos brindan mejor definición anatómica de las estructuras u órganos. (3)

En la secuencia T1, al observarse los líquidos fisiológicos normales sin brillo, o sea, hipointensos, el contraste de la imagen disminuye; la imagen se observa más opaca, menos bonita y resulta más difícil definir los bordes de estructuras o lesiones. Por eso, bajo condiciones técnicas óptimas, las imágenes de la secuencia potenciada en T1 muchas veces no brindan mejor definición anatómica que las potenciadas en T2. (3)

El tiempo de relajación T1 es el tiempo durante el cual persiste el estado de excitación nuclear.  Mientras que el tiempo de relajación T2 es el tiempo durante el cual persiste la coherencia de fase de la magnetización debido a la energía externa del estímulo de la onda de radiofrecuencia. El T1 oscila entre 200 y 2000 milisegundos (ms) en la mayor parte de los tejidos biológicos; los valores del T2 varían entre 20 y 200ms., o sea, un 10-20% de los valores del T1.  No obstante, los líquidos puros como la orina y el líquido cefalorraquídeo presentan valores de T2 que alcanzan los 1500-2000ms. (1)

La secuencia T1 simple (sin medio de contraste paramagnético) debe utilizarse de manera selectiva porque la mayoría de la información diagnóstica se obtiene en las secuencias potenciadas en T2, incluyendo sus variantes como el Flair (Fluid Attenuation Inversion Recovery) y se confirma, amplía o profundiza con la secuencia T1 con medio de contraste intravenoso paramagnético o gadolinio (Gd). (3)

El medio de contraste paramagnético Gd., acorta el tiempo de relajación T1 de los tejidos corporales. Al acortar el T1 tisular, los tejidos que realzan se observan hiperintensos. Las zonas de realce con Gd., pueden ser estructuras normales (arterias, venas, senos durales, hipófisis, plexos coroideos, etc.) o bien, tejidos anormales (por daño de la barrera hematoencefálica o hematotisular).

Desde el mes de junio de 2011 comenzamos a aplicar la secuencia T1 con Gd., en los planos axial, coronal y sagital previamente a la secuencia T2 en el sistema osteomuscular cuando se sospechaba o se daba seguimiento a lesiones neoplásicas o inflamatorias.

Aprovechamos el mejor momento de colaboración del paciente, antes de que se cansara, se desesperara o empezara moverse. Notamos que la intensidad de señal de los tejidos normales y alterados no se modificaba en T2. Y obteníamos más rápidamente información de la mayor importancia con mejor definición del tamaño y extensión de las lesiones.

Posteriormente, en julio del mismo año, decidimos hacer lo mismo en el sistema nervioso central. De tal manera que, en el examen del encéfalo obtenemos primero el T1 con Gd., en los tres planos; después obtenemos la secuencia Flair en el plano axial; y luego, la secuencia T2, también en el plano axial. En el estudio de la columna vertebral y médula espinal aplicamos primero, siempre que exista indicación clínica, la secuencia T1 con Gd., en los planos sagital y axial; luego, el T2 en sagital y axial. El T1 simple en el plano sagital nos sirve principalmente como imagen localizadora para programar los cortes transversales.

En neoplasias primarias o secundarias, procesos infecciosos e inflamatorios, trastornos desmielinizantes, malformaciones vasculares, etc., el T1 contrastado con Gd., es mucho más importante que el T1 simple y complementa adecuadamente a las secuencias T2 y Flair. Todo tejido normal o anormal que no realce en T1 con Gd., y se observe hipointenso, también se observaría hipointenso en T1 simple (3), con las excepciones conocidas de hiperintensidades en T1. (5)

Al usar el T1 con Gd., antes de las secuencias T2 y Flair no se altera la intensidad de señal de los tejidos normales y anormales. Esto es debido a que el Gd., acorta el tiempo de relajación T1; pero no acorta el tiempo de relajación T2. Así, un líquido puro como el LCR siempre se observa hiperintenso en T2; y en Flair, se conserva hipointenso. Los tejidos alterados donde la concentración de agua ha aumentado se observan hiperintensos en T2 y Flair, a pesar de haber administrado el Gd., antes de ambas secuencias.

El comportamiento de señal de los tejidos normales y anormales no cambia en las secuencias T2 y Flair cuando se ha administrado inicialmente el medio de contraste paramagnético Gd., para valorar qué estructuras o tejidos realzan en la secuencia T1.

Lo que acorte el tiempo de relajación T1 no necesariamente acorta el tiempo de relajación T2. El acortamiento del T1 puede suceder sin que necesariamente ocurra acortamiento del T2. El Gd., al acortar el T1, no necesariamente acorta el T2. Esto es evidente en el LCR y en los tejidos alterados donde la concentración de agua ha aumentado, en los cuales el T2 no se acorta, a pesar de haberse administrado primeramente Gd., y por lo tanto, lucen hiperintensos en T2 o Flair, según sea la región examinada.

Este protocolo de trabajo lo hemos realizado con un resonador magnético marca Siemens, modelo Magnetom C, con campo magnético de 0.35 Tesla, abierto; aplicando dosis máximas de medio de contraste intravenoso. No realizamos el T1 simple axial en el encéfalo porque su duración es de 21 minutos y no nos brinda más información que el T1 simple en el plano sagital. No realizamos el T1 simple en el plano axial, en ninguno de los segmentos de la columna vertebral y médula espinal, porque dura 11 minutos y no brinda mayor información que la que puede brindar el T1 simple sagital. En la columna vertebral y médula espinal no realizamos T1 simple en el plano axial; el T1 simple sagital nos sirve fundamentalmente como localizador para programar cortes axiales y básicamente se toma en cuenta en el análisis de alteraciones tales como: lipoma, hemorragia, cambios de señal tipo Modic en los platillos vertebrales, etc. (3)

Lo anterior es muy importante tomarlo en cuenta sobre todo en lugares donde realizan altos volúmenes de exámenes (20 o más diariamente) o se trabaja con resonadores magnéticos menores de 1.0 Tesla.  Cada secuencia de resonancia magnética es un examen completo, otro examen. Si se hacen cinco secuencias, en realidad se hacen cinco exámenes. (3)

La aplicación de la secuencia T1 con Gd., antes de las secuencias T2 y Flair, en los sistemas nervioso central y musculoesquelético tiene las siguientes ventajas: ahorra tiempo, disminuye el tiempo de espera de los pacientes, ahorra placas radiográficas, optimiza el tiempo laboral de los técnicos y radiólogos de resonancia magnética, permite obtener más rápidamente imágenes con información decisiva y los exámenes se realizan en menos tiempo, sin alterar la intensidad de señal de radiofrecuencia de los tejidos normales y anormales en T2 y Flair.

Lo antes expuesto es importante en un país pobre como Nicaragua, con  un presupuesto de salud pequeño, hospitales que tienen muchas limitaciones de recursos materiales, un sistema de salud que posee sólo un hospital público con un resonador magnético, por lo cual se deben cuidar mucho los equipos, así como optimizar los recursos, el tiempo y la labor del personal técnico y radiológico. En el menor tiempo posible realizaremos una investigación para confirmar o profundizar estas observaciones.

Se sugiere consultar las siguientes  investigaciones: 1) "Uso de la secuencia T1 con gadolinio previamente a las secuencias Flair y T2 en resonancia magnética cerebral", realizada en el Hospital Escuela "Antonio Lenín Fonseca Martínez" (HEALFM) de Managua, Nicaragua, entre septiembre y noviembre de 2012 por Sandoval, Fisher y Wallace. 2) "Capacidad diagnóstica de las secuencia T1 simple versus T1 con medio de contraste y secuencia T2 en resonancia magnética de trastornos de la columna lumbar", (HEALFM), entre junio y noviembre de 2011, por Cárdenas, Fisher y Wallace. 3) "Concordancia entre secuencias y observadores en el diagnóstico de meningioma intracraneal usando gadolinio antes de las secuencias T2 y Flair", (HEALFM), entre julio de 2011 y septiembre de 2012, por Juárez, Fisher y Wallace; en los blogs que a continuación se mencionan:

Colegio Nicaragüense de Radiología

(colegionicaraguenseradiologia.blogspot.com)

Residentes de Radiología de Nicaragua

(residentesradiologianicaragua.blogspot.com)

Referencias bibliográficas:

1. Sanz Marín, M. Sanz Ropp, P. Cogollos Agruña, J. Resonancia magnética. En: Pedrosa, C. S., Casanova, R. Pedrosa. Diagnóstico por imagen. Vol. I: Generalidades. Aparatos respiratorio y cardiovascular. McGraw-Hill Interamericana. Madrid. 2002:97-122

2. Osborn, A.G. Hendrick, R.E. Kanal, E. Introduction to magnetic resonance imaging: a basic primer. Nycomed. Oslo, Norway. 1992:20

3. Fisher, L. ¿Cuándo es realmente necesario utilizar la secuencia T1 en resonancia magnética? En: Historia de la Radiología en Nicaragua. 2da. ed. Universitaria. Managua, Nicaragua. 2011: 366-370

4. Fisher, L. ¿Cuándo es realmente necesario utilizar la secuencia potenciada T1 en resonancia magnética? En: Escritos de Lenin Fisher: reflexiones sobre la vida e historia de Nicaragua. leninfisherblogspot.com. Internet: 2011

5. Math, K.R. Magnetic resonance imaging. In: Katz, D.S., Math, K.R., Groskin, S.A. Radiology secrets. Hanly & Belfus. Philadelphia. 1998: 19-24

Managua, Nicaragua, 26 de noviembre de 2011

Escritos de Lenin Fisher: reflexiones sobre la vida e historia de Nicaragua.

leninfisher.blogspot.com

zanatepijul2011@hotmail.com