Historia
de la medicina militar
Lenin Fisher
Las
guerras traen penas y sufrimientos; los conflictos bélicos cada vez son más
horrorosos. Sin embargo, no carecen de algunas compensaciones. El campo de
batalla ha sido siempre un campo de adiestramiento para los médicos y
cirujanos. A lo largo de diferentes guerras se han hecho vastos experimentos en
los soldados heridos, en la higiene pública y la sanidad nacional, que no se
hubiesen hecho durante los tiempos de paz. (1)
Antigüedad
Los
primeros cirujanos de la Historia, fueron sin duda, cirujanos militares,
destinados a curar las heridas recibidas en los combates singulares o en las
luchas de tribus. (1)
Homero
(1000 a.n.e.) en la Ilíada, el relato épico de la Guerra de Troya, menciona que
el ejército aqueo o griego que atacó Troya estaba dotado de cirujanos, entre
ellos los hijos de Esculapio, es decir, que la Medicina en el ejército no
estaba en manos de los sacerdotes (2). Homero cita en sus versos a los audaces
cirujanos Machaon y Podalarius (1). Podría inferirse con alguna verosimilitud
que el médico sacerdote y el médico militar coexistieron para esa época,
practicando su arte por separado y de forma independiente uno del otro, siendo
cada cual consultado por una clase distinta de paciente (2).
Cuidar
de los heridos ha sido una de las primeras tareas del cirujano desde tiempos
inmemoriales. En la Ilíada se hace la primera mención en la historia escrita de
la atención organizada en una batalla, de acuerdo a Majno. Los heridos eran
alejados del campo de batalla y cuidados en barracas (klisiai) en los barcos cercanos. En dicha obra homérica se
mencionan 147 heridas y el índice de mortalidad se calcula en 77%. (3)
Hipócrates
(460-377 a.n.e.), el más famoso médico de la antigüedad, cuya fama se extendió
hasta Asia, fue llamado por el rey persa Artajerjes para que combatiera la
peste que diezmaba a su ejército. Hipócrates se negó, rechazó los magníficos
ofrecimientos y respondió que el honor le prohibía socorrer a los enemigos de
su patria (4). Artajerjes quiso hacerle su médico de cabecera; mas como
patriota griego, Hipócrates no aceptó tal ofrecimiento. (5)
Los
romanos tuvieron gran experiencia en la atención de los heridos. Desde el año
480 a.n.e., los patricios eran asignados a cuidar a los heridos. Entre los siglos
I y II los romanos establecieron hospitales fronterizos llamados
valetudinarias, en los límites de su imperio, para cuidar a los heridos, de los
cuales, por lo menos 25 han sido identificados por los arqueólogos (3). El
ejército romano tuvo sus oficiales médicos. Los caballeros hospitalarios
curaban a los cruzados heridos, durante la Edad Media. (1)
Materiales
quirúrgicos
En
los papiros egipcios escritos hace 4000 años se hace referencia a cuerdas y
fibras para ligaduras y suturas. Hipócrates también describió el empleo de
suturas y ligaduras. Asimismo, Celso escribió sobre suturas en su tratado “De
Medicina”. Galeno usó seda y cáñamo para ligaduras y para cerrar las heridas de
los gladiadores romanos utilizó cordones hechos de intestinos de animales. Rhazés
fue el primero en coser las heridas abdominales con cuerdas de arpa hechas de
hilos trenzados de intestinos de animales.
Durante la Edad Media se olvidaron las suturas, en medio de la regresión
de muchas técnicas hasta que Paré, un cirujano militar, revolucionó el
tratamiento de las heridas al usar la ligadura de vasos en vez de la
cauterización. (6)
J.
Hunter (1728-1793) y Philip Syng Phiysick (1768-1837), en Gran Bretaña y
Estados Unidos, respectivamente, fueron los primeros en emplear suturas en el
trabajo quirúrgico diario. Physick también inventó ligaduras absorbibles de
cabrito y otros materiales orgánicos. Lister descubrió que en los filamentos de
las suturas había bacterias y que no era la sutura la que causaba la infección
de la incisión quirúrgica. La seda comenzó a ser usada por Kocher para reducir
el índice de infección por las suturas de catgut. Los materiales de sutura han
variado a través de los siglos: alambres de metal (oro, plata y hierro), hilos de
plantas (algodón y lino), tejidos animales (tendones de buey, canguro, ballena
y rata; pelos de camello y caballo). En los últimos 60 años se ha investigado,
inventado y fabricado materiales de sutura, entre ellos materiales sintéticos
absorbibles y otros no absorbibles. (6)
Los instrumentos de engrapado fueron
inventados en la Unión Soviética en la década de 1950 y Ravitch los introdujo a
Estados Unidos en 1958 para por medio la investigación perfeccionarlos y
refinarlos. Bovie, bajo la dirección de
Cushing aplicó los principios físicos a las necesidades médicas, y publicó en
1928 sus investigaciones sobre la invención del electrocauterio, instrumento
facilitador de la hemostasia por coagulación controlada de los vasos grandes,
de uso manual y que transmitía corriente eléctrica de onda sinusoidal alterna a
una frecuencia de 20 mil ciclos/segundos (20kHz). Esto abrió las puertas a la
neurocirugía y a la tecnología digital radiológica o imagenológica. (6)
Teodorico
Borgognoni (1205-1296) y Henri de Mondeville (1260-1360) insistieron en la necesidad
de mantener limpias las heridas. Guy de Chauliac (1300-1368) favorecía la
supuración para lograr la supuración de las heridas y en su libro de cirugía “Chirurgia
magna”, editado en 1364, identificó cinco escuelas quirúrgicas basadas en el
tratamiento que hacían de las heridas, a saber: ortodoxa o de los discípulos de
Galeno, que aplicaban ungüentos para estimular la formación de pus; los discípulos
de Teodorico que insistían en la limpieza de la herida y la cicatrización por
primera intención; los que aplicaban sustancias paliativas en las heridas; los
que dependían de sortilegios y fórmulas mágicas para ayudar a la cicatrización;
y “mujeres y locos” que dependían de la naturaleza o de un dios. (7)
Durante siglos, las lesiones y
heridas fueron tratadas en el campo de batalla o en el domicilio del paciente.
En la segunda mitad del siglo XVIII y primera del siglo XIX se comenzó a
construir más hospitales, donde se hacinaron enfermos y lesionados, sin
técnicas de aislamiento y otras medidas preventivas. El humanitarismo por los
heridos de guerra hizo que éstos fuesen llevados a los hospitales para ser
atendidos. El “hospitalismo” o infección
de todos los niveles de gravedad era frecuente y la morbi-mortalidad ascendió a
cifras asombrosas. Los cirujanos hacían el cierre primario de las heridas cada
vez con menos frecuencia; taponaban las heridas en vez de esperar que
apareciera el “pus laudable” o "pus bendito"; en los hospitales se hacían sólo las operaciones
muy urgentes; pero se observó que las heridas tratadas a nivel
extra-hospitalario no tenían los mismos peligros. (6)
En
cuanto a los drenes o drenos, Hipócrates y Celso describieron el uso de
cánulas. Los tubos de caucho blando fueron primeramente usados por Chassaignac
en 1859 porque antes sólo se utilizaban gasas o lienzos. Kherer en 1859 puso
una gasa en un fino tubo de caucho “dren en cigarrillo” para que no se
adhiriera a la herida. En 1895 Kellog describió el precursor de un dren con
aspiración. Heaton aplicó por primera vez aspiración constante a un dren en
sifón, en 1898. Yates en 1905 concluyó con sus investigaciones que “el drenaje
de la cavidad peritoneal era imposible desde el punto de vista físico y
fisiológico”. (6)
En los siglos XVIII y XIX muchas
observaciones clínicas revelaron que el choque era común en los campos de
batalla. Cuando la hemorragia externa era masiva, la causa de la muerte podía
identificarse. No obstante, si el paciente sobrevivía a la primera crisis
hemorrágica era difícil entender por qué el paciente podía fallecer debido a la
pérdida sanguínea inicial, pues muchas enfermedades eran tratadas con sangrías
para eliminar las “toxinas de la sangre”. (8)
La pólvora
La
pólvora fue inventada en China (9) durante el siglo IX (10); los chinos la
emplearon en armas de guerra para luchar contra el dominio de los mongoles y
formar así el primer imperio chino. Los bizantinos y los árabes la introdujeron
en Europa alrededor del año 1200. La primera referencia sobre la fabricación de
pólvora en Europa es un escrito de Roger Bacon, del año 1250, titulado “Carta
del secretario de las obras de arte y la naturaleza, y la nulidad de los reyes
magos”. Berthold
Schwarz, un monje alemán, a
principios del siglo XIV, puede haber sido el primero en emplear
pólvora para impulsar un proyectil. Aparentemente, en esa misma época los
árabes ya la habían usado con ese mismo fin en la Península Ibérica, según se desprende de las crónicas del rey Alfonso
XI de Castilla. El siguiente
párrafo, transcrito y adaptado al castellano moderno, corresponde a la crónica
del rey Alfonso XI sobre el sitio de Algeciras,
en 1343, y es la primera referencia escrita del empleo de la
pólvora con fines militares. Algunos sostienen que la pólvora ya había sido
utilizada también por los árabes, en la defensa de la ciudad de Niebla (Huelva), en el año de 1262, cuando fue sitiada durante nueve
meses y tomada por las fuerzas de Alfonso
X el Sabio. (10)
“…tiraban (los árabes) muchas pellas (bolas) de hierro que las lanzaban
con truenos, de los que los cristianos sentían un gran espanto, que cualquier
miembro del hombre que fuese alcanzado, era cercenado como si lo cortasen con
un cuchillo; y como quisiera que el hombre cayera herido moría después, pues no
había cirugía alguna que lo pudiera curar, por un lado porque venían las pellas
(bolas) ardiendo como fuego, y por otro, porque los polvos con que las lanzaban
eran de tal naturaleza que cualquier llaga que hicieran suponía la muerte del
hombre.”
Ciertamente, la pólvora se
fabricaba en Inglaterra en 1334 y en 1340 Alemania poseía instalaciones
para producirla. El primer intento de emplear la pólvora para minar los muros
de fortificaciones se llevó a cabo durante el sitio de Pisa (Italia) en 1403. En la segunda mitad del siglo XVI, la fabricación de pólvora era
un monopolio del Estado en la mayoría de los países (10).
En el Renacimiento se
adoptó la pólvora para fines bélicos (9). La pólvora fue el único explosivo
conocido hasta el descubrimiento del denominado oro
fulminante, un poderoso explosivo utilizado por primera vez en 1628 durante las
contiendas bélicas que se desarrollaron en Europa. (10)
La pólvora es una sustancia deflagrante, que arde súbitamente con
llama por combustión activa. Es utilizada
principalmente como propulsor de proyectiles en armas de fuego y con fines acústicos en juegos pirotécnicos. La pólvora fabricada es la
llamada pólvora negra, que está compuesta de nitrato de potasio (75%), carbono
(15%) y azufre (10%). Químicamente, el carbón y el azufre arden gracias al
nitrato potásico, que es el comburente, pues suministra el oxígeno para la
combustión. (10)
Las pólvoras modernas (sin
humo) están basadas en materiales energéticos, principalmente nitrocelulosa
(monobásicas) y nitrocelulosa más nitroglicerina (bibásicas). Las notables
ventajas de las pólvoras modernas en relación a la pólvora negra son su bajo
nivel de humo, bajo nivel de depósito de productos de combustión en el arma y
su homogeneidad, lo que garantiza un resultado consistente, con lo que aumenta
la precisión de los disparos. Aunque aún se pueda encontrar la pólvora negra,
ésta fue desplazada por la pólvora nitrocelulósica o sin humo en la última década del
siglo XIX. La ventaja que influyó con mayor fuerza para cambiar de una pólvora
a otra fue el nulo residuo que dejaban en el ánima del cañón las nuevas
pólvoras sin humo. Esto fue una gran ventaja, ya que se podían disparar cientos
de disparos sin tener que limpiar el cañón (10). La invención de la pólvora y
su uso en las armas de fuego contribuyó en gran medida a aumentar los problemas
que el cirujano militar debía enfrentar y resolver. (1)
Heridas por arma de
fuego
La cirugía alcanzó magnífico
florecimiento en el siglo XIII en Italia y Francia. El ideal quirúrgico era la
cura primaria y sin pus de las heridas; pero eso cambió en los siglos XIV y XV
con el uso de las armas de fuego, lo cual puso a la cirugía ante nuevos
problemas. Los proyectiles de gran calibre (20-24mm) causaban vulneraciones
terribles que en la mayoría de los casos se infectaban. Por lo tanto, no es de
extrañar que se creyera que el pus era parte del desarrollo normal de la herida
y que las heridas de bala eran heridas infectadas (5). La patología bélica fue
otro ejemplo de las patologías propias de la época del Renacimiento debido a la
introducción de las armas de fuego. (9)
Durante
el siglo XIV, con el empleo extenso de la pólvora y la frecuencia cada vez
mayor de las heridas por bala, surgió una nueva época en la terapéutica de las
heridas. En vez de adoptar una actitud pasiva en la atención e las heridas y
depender de los procesos naturales de reparación, los cirujanos asumieron un
papel más activo y realizaron actos impresionantes para la “curación de las
heridas”; se olvidaron de la limpieza; soslayaron el lavado suave con agua
tibia y hervida y la aplicación de ungüentos emolientes para comenzar a usar
aceite en ebullición, cauterios al rojo vivo y agua hirviente. Estas acciones
demasiado agresivas produjeron resultados desastrosos. (11)
En 1536 durante la tercera guerra
entre Carlos V (España) y Francisco I (Francia) por el control de Milán,
Ambroise Paré, el “Padre de la cirugía moderna”, salvó a innumerables víctimas
de combate usando prudentemente la ligadura arterial y aplicando sobre las
heridas un bálsamo compuesto por yema de huevo, aceite de rosas y aguarrás (terebinto)
(5,8) en vez de vaciar aceite hirviendo, pensó que se necesitaba la flebotomía
para tratar algunas heridas de guerra (6).
Paré,
el gran cirujano militar francés, redescubrió los métodos atraumáticos. La
casualidad intervino como ha ocurrido en muchas contribuciones científicas en
biología. Durante la batalla de Villaine, Turín, se agotó el abastecimiento de
aceite y Paré no tuvo más remedio que aplicar tratamientos suaves a heridas por
amputación. Para su sorpresa, las heridas cicatrizaron rápidamente sin las
complicaciones previstas (11), que sí las presentaron los que recibieron aceite
hirviendo: fiebre, fuertes dolores e inflamación alrededor de las heridas; pero
los que recibieron el bálsamo aplicado con un tela habían descansado bien
durante la noche, sentían poco dolor en sus heridas y no mostraban inflamación
o hinchazón (5).
Se
asombró Paré al advertir los efectos nocivos del aceite hirviente y el cauterio
en las heridas abiertas, y sustituyó su uso por la limpieza suave con
sustancias más inocuas como el agua y el jabón (6). Con sus palabras: “Por lo
tanto, decidí en lo futuro no quemar más a los pobres heridos de una manera tan
cruel.” En aquel tiempo, se pensaba que las heridas por armas de fuego eran
infectadas por la pólvora y si no se quemaban con aceite hirviendo todo el
organismo sucumbiría al veneno; así, al menos, lo enseñaba Giovanni de Vigo, el
médico del Papa (5) Pablo III (Alessandro Farnese). (10)
En la guerra de 1552, Paré se alistó en el ejército de Enrique II y usó
prudentemente la ligadura arterial, la cual era preferible a la cauterización
en los casos de amputación. Aplicó la ligadura vascular en la ciudad ocupada de
Metz. Las tropas imperiales lo apresaron en Hesdin, en 1553, y Paré compró su
libertad operando. De las principales aportaciones de Paré a la medicina
sobresalen el manejo incruento de las heridas y el uso de la ligadura en contra
del cauterio. Entre 1563 y 1575 publicó, entre otros libros, su muy conocida
“Obras”. (5,9)
A
partir de ahí, la asistencia atraumática ha evolucionado hasta la actualidad,
pasando por los señalamientos de clínicos biólogos como John Hunter, William
Stewart Halsted y Alexis Carrel en cuanto a minimizar la lesión tisular para
permitir la cicatrización rápida y eficaz. El concepto de la interferencia
mínima, sencillo, elegante y con bases sólidas, permitió la mayor parte de los
proyectos técnicos en el cuidado de las heridas, durante el siglo XIX. El
principio del control eficaz sustituirá como guía al de la interferencia
mínima, a través de métodos eficaces para controlar forma, tamaño y propiedades
físicas de las cicatrices (11).
El
cirujano alemán Hieronymus Brunschwig escribió sobre las heridas hechas con
pólvora en su libro ilustrado “Cirurgia
hantwirckung der wundartzny”, en 1497. Thomas Gale, contemporáneo de Paré,
fue el primer cirujano inglés que publicó un “Excelent treatise of wounds made with gonneshot”, en 1536, donde
demuestra que al contrario de lo que se suponía “la bala no adquiere en su
impulso tanto calor que ejerza sobre la herida efecto semejante al cauterio.”(1)
Wiliam
Clowes fue cirujano de la reina Isabel, prestó servicio en el ejército de
Flandes y en la marina, en la batalla con la Armada Invencible, sus
investigaciones versaron sobre las quemaduras producidas por la pólvora. Su
obra publicada en 1591 sobre las heridas de armas de fuego fue un libro de
pocas páginas, pero con un título muy largo: “Un libro provechoso y necesario de observaciones para todos aquellos
que son abrasados por la pólvora, etc., y también para curar las heridas
producidas por mosquetes y otros proyectiles de arma de fuego y demás armas de
guerra comúnmente usadas hoy, lo mismo en tierra que en mar”. R. H. Major publicó
“William Clowes an his profitable and
necessarie booke of observations” en Ann. Med. Hist., en 1932. Clowes realizó varios experimentos
sobre si las heridas de arma de fuego estaban o no envenenadas. Advirtió que
cuando se lanzaban flechas con un mosquete, las plumas no estaban chamuscadas.
Era evidente, pues, que la bala no podía haber sido purificada por el calor que
podía muy bien envenenar la herida. Además, describió los instrumentos
quirúrgicos usados entonces. (1)
El
gran cirujano de las Guerras Civiles de Inglaterra (1642-1645 y 1648-1649/1651),
en el bando de los caballeros monárquicos, fue Richard Wiseman (1622-1676),
llamado “El Padre de la Cirugía Inglesa”, cirujano de la marina holandesa,
sirvió en el ejército de Carlos I hasta que éste fue derrotado por Cronwell en
Worcester, en 1651, sirvió a la armada española y fue cirujano de Carlos II. Su
libro “Severall chirurgicall treatises”
publicado en 1676 elevó el nivel del cirujano que siempre había sido un
subordinado del médico. Sir T. Longmore escribió en 1891 “Richard Wiseman, a biographical study” que G. Parker incluyó en “The early history of surgery in Great
Britain” publicado en 1920. (1)
Durante
las Guerras Civiles de Inglaterra Thomas Sydenham (uno de los grandes
sistemáticos e “Hipócrates de su tiempo”) fue médico que militó en el bando de
los parlamentaristas o “cabezas redondas” al mando de Oliver Cronwell. En el
lado contrario, el de los caballeros o “monarquistas” estaba otro ilustre
médico: William Harvey, el “Padre de la Fisiología moderna” que siguió de cerca
la adversa fortuna de su trágico real señor. (1,5)
En
Bolonia, en el siglo XVI, durante el Renacimiento, el cirujano y anatomista
Gasparo Tagliacozzi creó una clínica para reconstrucción empleando un colgajo
de piel de la cara interna del brazo, con cuyo método reconstruyó narices
perdidas en batallas, cortadas por castigo o destruidas por sífilis. La técnica,
descrita en “De cutorum chirurgia per
insitionem” o “De la cirugía de mutilaciones por medio de injertos” (12),
todavía se utiliza y es llamada colgajo de Tagliacozzi o método italiano. Aunque
los cirujanos hindúes reconstruían narices y orejas desde 1000 años antes. (13)
En 1713
Dominique Anel -cirujano de Touluse, que sirvió en las tropas de Luis XIV- inventó
una jeringa con émbolo que describió en “Nouvelle
méthode de guérir les fistules lacrymales”publicado en Torino. Henri
Francois Le Dran, parisino y cirujano de la Charité, escribió entre otras
obras, un estudio sobre las heridas por arma de fuego, en 1737. Hugues Ravaton,
cirujano militar, describió el método de amputación con doble colgajo y
defendió la indicación quirúrgica de la desarticulación de la cadera. En su
obra “Chirurgie d´armée…” publicada
en París, en 1768, se opuso al desbridamiento exagerado de las heridas de
guerra, diseñó la primera férula de hojalata para la suspensión de miembros
fracturados y dio noticias preciosas sobre la organización militar de la
sanidad francesa. El cirujano más distinguido de aquel periodo en Francia fue
Antoine Louis, hijo de un cirujano militar, diseñó la guillotina, luego atribuida
a Ignacio Guillotin, aplicó las técnicas quirúrgicas a los problemas
médico-legales de las autopsias y escribió artículos para la Encyclopédie de Diderot y Alambert. (5)
Organización y
enseñanza de la medicina militar
Después
del viaje por Europa del zar ruso Pedro I el Grande, éste ordenó cambios
profundos en la asistencia sanitaria, construyó hospitales y estableció las
bases para educar a médicos y cirujanos según las necesidades del ejército y la
población civil. Comisionó para tales fines al holandés Nikolaus Bidloo, quien
diseñó en 1707 el primer hospital de Moscú, inauguró los hospitales del
ejército de tierra, en 1718, y del almirantazgo de Petersburg, en 1720. En
ambos inició la enseñanza médico-quirúrgica, pero en 1733 empezaron a funcionar
como Hospitales Escuelas, que al igual que en Alemania se transformaron en
Colegios Médico-Quirúrgicos en 1786. Luego, en 1798, los hospitales de Moscú y
Petersburg fueron transformados en Academias Médico-Quirúrgicas. En 1799, se
estableció la Escuela de Medicina del Ejército para educar a cirujanos militares
de manera exclusiva. Sin embargo, Rusia siguió dependiendo durante el siglo
XVIII, de médicos extranjeros, sobre todo alemanes, a pesar del ingreso cada
tres años de 50 cadetes en los Hospitales Escuelas. (14)
La
organización de la cirugía rusa durante la Ilustración se debe en gran parte al
cirujano militar Pável Zajarovich Kondoidi, de origen griego, canciller médicos
desde 1753 hasta su muerte, quien estableció la organización sanitaria del
ejército, la farmacopea militar rusa, el examen de los inválidos, la inspección
hospitalaria y las demás normas castrenses. (14)
Danilo
Samoilovici Samoilovich, cirujano militar de origen rumano, graduado del
Hospital Escuela de Petersburg, distinguido por estudiar las epidemias de Moscú
en 1775 y por su prevención en el ejército en 1782. El esfuerzo educativo se
completó con el envío de cadetes a otros países europeos logrando así graduar a
309 médicos en el extranjero. La literatura médica apareció lentamente, en el
siglo XVIII se publicaron 89 tesis y el intercambio de noticias
médico-quirúrgicas mejoró cuando apareció la Gaceta Médica de San Petersburg,
la primera revista médica en idioma ruso. (14)
A
comienzos del siglo XVIII la cirugía en los países de habla germánica estaba en
un nivel muy bajo, en el ejército los cirujanos hacían simultáneamente de
barberos, su formación era rudimentaria y sus rangos y haberes estaban entre
los del tambor y el capellán de regimiento. La deficiente preparación de los
cirujanos militares fue evidente cuando se unificó el ejército prusiano bajo la
dirección de Friedrich Wilhelm I. Por tales razones, el cirujano general de
Prusia Ernst Conrad Holtzendorff fundó el Teatro Anatómico de Berlín en 1713,
ampliado en 1724 con el Colegio Médico-Quirúrgico y en 1727 con el Hospital de la Charité para
mejorar la enseñanza anatómica y clínica de los cirujanos; así como la
fundación de otro Colegio Médico-Quirúrgico en Dresden. Fue notoria la baja
calidad de los cirujanos castrenses en las campañas de Silesia contra Austria
por lo que contrataron a 12 cirujanos franceses y enviaron, en 1743, varios
cadetes a estudiar cirugía a París. Johann Goercke, en 1785, como cirujano
general de Prusia, reorganizó la cirugía militar prusiana y transformó al
Colegio en la Pepiniere
médico-quirúrgica o Instituto Friedrich
Wilhelms que junto a la Charité
formaron a los cirujanos militares. (14)
Lorenz
Heister, de origen alemán, en 1707 actuó como cirujano militar en los Países
Bajos durante la Guerra de Sucesión Española. En esa época era común la amputación
sistemáticas de los miembros en las fracturas conminutas, heridas por armas de
fuego o causas vasculares, pero el suizo Johann Ulrich Bilguer, cirujano
general de Prusia, en tiempos de Friedrich II, negó los beneficios de la
amputación en su obra “De membrorum
amputatione rarissime admistrada aut quasi abrongada” y estableció las
normas para la organización de los hospitales militares alemanes. Karl Gaspar
von Siebold se formó como cirujano en los hospitales franceses durante la
Guerra de los Siete Años (14) o Guerra Carlina, entre Francia y Gran Bretaña,
siendo Prusia aliada de Gran Bretaña y Austria de Francia, por el control de
Silesia y el dominio colonial en América del Norte y la India (1756-1763). (10)
La
renovación de la medicina en Austria durante el reinado de María Theresa no
alcanzó a la cirugía, que mantuvo bajo nivel y dependió de cirujanos italianos
y franceses, hasta la reforma impulsada por Joseph II (1741-1790), que
inspirado en la organización de la enseñanza y los servicios clínicos logradas
por von Swieten y tomando en cuenta las necesidades militares y de la población
rural, encomendó a Giovanni Alessadro Brambilla la estructuración de los
servicios quirúrgicos del Imperio Austro-Húngaro, la cual comenzó en 1785 con
la fundación de la escuela quirúrgica Josephs Akademie o Josephinum de Wien, que se apoyaba clínicamente en el Hospital de
la Guarnición con sus 1200 camas. Después se fundaron hospitales militares en
Milano, Mantova, Praga, Pest y cada una de las capitales del imperio. Basándose
en obras francesas, Brambilla preparó un “Instrumentarium chirugicum militare
austriacum, en 1782, y las “Instruktion”, en 1784, para organizar la medicina y
cirugía militar austríaca. (14)
La
cirugía en el periodo de la Ilustración fue afectada por la operaciones
militares que acompañaron a los cambios políticos, por ejemplo, la desoladora
Guerra de Sucesión (1701-1715) al trono español con que empezó el siglo XVIII;
las guerras emprendidas por Austria contra los turcos y después contra Prusia, a
consecuencia de la elección de María Teresa al Imperio Austro-Húngaro
(1740-1748); la rivalidad franco-inglesa que culminó en América con la anexión
del Canadá por Inglaterra (1840); la Revolución Americana (1776-1783); y la
Revolución Francesa (1789-1793), que amenazó la esencia de la estructura social
de las monarquías europeas, con las tropas francesas remontando el río Rhin
hasta llegar a Austria, creando nuevas repúblicas a su paso. Estas guerras
obligaron a la mayoría de los países europeos a proveerse de cirujanos
castrenses que las facultades de medicina de las universidades habían sido
incapaces de formar, mediante la fundación de Colegios y Academias de Cirugía. Los
problemas quirúrgicos fundamentales durante la Ilustración fueron los
siguientes: hemorragia, fracturas de las extremidades, fracturas del cráneo y
las heridas por arma de fuego. (14)
En
España, durante la Ilustración, Pedro Virgili, cirujano militar frente a
Gibraltar, consiguió de Fernando VI la fundación en 1748 del Real Colegio de Cirugía
de Cádiz, edificado en 1750, para la formación de los cirujanos de la Armada,
con ideas y programas modernos. Francisco Canivell escribió, en 1789, sobre las
heridas por arma de fuego. José Queraltó, cirujano mayor del ejército y
profesor del Colegio de San Carlos, inició el tratamiento retardado de las
heridas por arma de fuego, en 1792, que luego apareció publicado en textos de
sus colaboradores. (14)
El fundador de la educación médica en Estados Unidos fue John Morgan, graduado en Edinburgh en 1762, que durante la Guerra de la Independencia fue jefe médico del ejército revolucionario en 1775; pero sus disputas con Shippen en 1777, le llevaron al ostracismo. William Shippen Jr., graduado de Edinburgh en 1761, fue cirujano jefe del ejército revolucionario desde 1777 hasta 1781. Benjamin Rush, el más conocido de los médicos norteamericanos de la época, graduado en Princeton (1760) y Edinburgh (1768) fue jefe de sanidad del ejército revolucionario y uno de los seis médicos que firmaron la Declaración de la Independencia Americana. John Jones introdujo la cirugía académica en las colonias inglesas de Norteamérica, cuando inició la Revolución Americana se unió a George Washington y publicó en el año de 1775, en New York “Plain concise remarks on the treatment of wounds and fractures” para uso de los cirujanos revolucionarios, que tuvo tres ediciones y fue el primer libro de cirugía norteamericano. (14)
El fundador de la educación médica en Estados Unidos fue John Morgan, graduado en Edinburgh en 1762, que durante la Guerra de la Independencia fue jefe médico del ejército revolucionario en 1775; pero sus disputas con Shippen en 1777, le llevaron al ostracismo. William Shippen Jr., graduado de Edinburgh en 1761, fue cirujano jefe del ejército revolucionario desde 1777 hasta 1781. Benjamin Rush, el más conocido de los médicos norteamericanos de la época, graduado en Princeton (1760) y Edinburgh (1768) fue jefe de sanidad del ejército revolucionario y uno de los seis médicos que firmaron la Declaración de la Independencia Americana. John Jones introdujo la cirugía académica en las colonias inglesas de Norteamérica, cuando inició la Revolución Americana se unió a George Washington y publicó en el año de 1775, en New York “Plain concise remarks on the treatment of wounds and fractures” para uso de los cirujanos revolucionarios, que tuvo tres ediciones y fue el primer libro de cirugía norteamericano. (14)
Durante el periodo de la Ilustración
(1740-1800), en Gran Bretaña se destacó el escocés John Pringle (1707-1782)
considerado el creador de la medicina militar. Pringle estudió medicina con
Boerhaave y Albinus en Leiden, en cuya universidad se graduó en 1730. Se
incorporó al ejército inglés con el duque de Cumberland, durante las guerras
continentales, y fue cirujano en jefe del ejército desde 1744 hasta 1758. En la
batalla de Dettingen (1743) el barón de Staoir acordó con su enemigo, el duque
de Noailles, respetar mutuamente los hospitales y heridos, convenio que
antecede al de Génova de la Cruz Roja. (14)
Pringle
hizo una labor precursora en pro de la higiene miliar (1). Señaló que las
fiebres de las prisiones y la podredumbre de los hospitales eran idénticas e
insistió en la limpieza y buena ventilación de cárceles y hospitales para
prevenirlas. Además, estudió la disentería de los ejércitos y sentó las normas
de la clínica marcial “Observations on
the diseases of the Army” (London, 1752). (14)
Guerras
Napoleónicas
Las Guerras Napoleónicas que
expandieron los ideales de la liberal Revolución Francesa (Libertad,
Fraternidad e Igualdad), causaron entre 2.5 y 3.5 millones de militares muertos
y entre 750 mil y 3.0 millones de civiles muertos. El total de víctimas se
calcula entre 3 millones 250 mil y 6.5 millones de muertos entre civiles y
militares (10). Dominique Jean Larrey (1766-1842)
conocido como el barón Larrey, cirujano jefe del ejército francés comandado por
Napoleón Bonaparte creó dos conceptos para mejorar el cuidado de los heridos,
que todavía persisten. El primero fue la “ambulancia volante o rápida” que
redujo el tiempo necesario para iniciar la atención definitiva, porque antes
los lesionados permanecían en el campo de batalla entre 24 y 36 horas. La
segunda innovación fue concentrar a los heridos en una zona y operarlos lo más
cerca posible de las líneas de combate (3,9). Las “ambulances volantes” fueron introducidas cuando el ejército
francés estaba en el río Rin y consistían de una carreta o vehículo ligero, de
dos ruedas, con buenos muelles y tirada por dos caballos. (1)
Larrey tomó parte en todas las
campañas de Napoleón y se granjeó la admiración del Emperador y su amistad. Escribió
en 1812 sus “Mémoires de chirurgie
militaire et campagnes”. Tenía una devoción casi fanática por el deber y
entre las tropas era muy popular. En Egipto, cuando las provisiones escaseaban
ordenó matar varios caballos de los oficiales para darle caldo a los heridos,
lo cual causó el enojo de la oficialidad. Al ser informado de lo ocurrido,
Napoleón fingió enojarse y mandó llamar al cirujano. “Os habéis atrevido a matar
los caballos de los oficiales para alimentar a vuestros heridos?”, preguntó.
“Sí” contestó Larrey simplemente. “Bien –replicó Napoleón-; quedáis nombrado
barón del Imperio”, lo cual cumplió. (1)
La única herida que Napoleón recibió en toda su vida fue causada por la
hoz de un caballo y fue curada por Larrey. D. J. Larrey fue herido en la
campaña de Egipto (1798-1801) y en la batalla de Waterloo, Bélgica (15-18 de
junio de 1815). En Abukir, Egipto, en 1798, los franceses tuvieron 1900 heridos
y “en el campo de batalla, entre una lluvia de balas, se practicaron muchas
amputaciones.” Por su valor, el general le entregó una espada de honor en la
cual después se grabó, por orden de Napoleón, lo siguiente: “Abukir y Larrey”. En
la batalla de Borodino, Rusia, en septiembre de 1812, donde cada bando perdió a
8 mil hombres, hizo 200 amputaciones. (1)
En Rusia, uno de sus pacientes
fue el general Zayocheck, cuya pierna amputó “bajo el fuego enemigo y la caída
de una espesa nieve”. Zayocheck vivió 14
años más y cuando murió era el virrey de Polonia (1). La campaña rusa le causó
al ejército francés 413,500 bajas de un
total de 671,500; y a los rusos 210,000 bajas de un total de 904,000 fuerzas de
combate. (10)
Larrey era partidario de la amputación pronta por el método circular cuando no podía ser salvado el miembro, y en aquel tiempo la amputación era de rigor en caso de fracturas complicadas o lesiones graves. En 1805 fue nombrado Inspector General del Ejército. Participó en la trágica retirada de Moscú (1), iniciada el 19 de octubre de 1812 (10). Después de la capitulación francesa en 1815 pasó dificultades y pobreza; pero publicó su gran obra sobre cirugía militar. Fue bien recibido en Inglaterra por Sir Astley Cooper y otros cirujanos en 1826 y en 1830 fue nombrado cirujano jefe del “Hotel des Invalides”. El 15 de diciembre de 1840 asistió al funeral de Napoleón sobre lo que escribió “Nunca ha estado mi corazón tan afligido por lo recuerdos.” Su Emperador que consideraba a Larrey “el hombre más virtuoso que he conocido”, le heredó, antes de morir, la cantidad de 100 mil francos. (1)
René Nicolas Dufriche Desgenettes (1762-1837) fue el primer médico de Napoleón. Durante una epidemia de peste en Egipto, mientras la difusión de la enfermedad aterrorizaba a los soldados, se inoculó deliberadamente ante ellos, pus de un absceso bubónico, experimento que por suerte no tuvo malas consecuencias. Aplicó medidas en pro de la salud y seguridad de las tropas. Fue nombrado también barón de Francia. (1)
Influyeron en la cirugía militar
francesa en la primera mitad del siglo XIX dos médicos que no adoptaron la
cirugía castrense como carrera. Joseph Francois Malgaigne (1806-1865) cirujano,
pulcro escritor e historiador de la medicina, publicó una excelente edición de
las obras de A. Paré, en 1840, y aportó un tratado sobre fracturas y
dislocaciones aconsejando la fijación de la patela fractura con ganchos de
Malgaigne. Auguste Nélaton (1807-1873), popular profesor de cirugía, colega de
Malgaigne en el Hospital de San Luis, su
apellido ha sido asociado con la sonda que inventó, cuyo extremo de porcelana
usaba para localizar las balas; cuando la punta tropezaba con el plomo, la
porcelana quedaba señalada. Giussepe Garibaldi (1807-1882), el militar y
político italiano, que luchó por la unidad de Italia (9), fue el primer
paciente cuya herida fue sondeada con dicho instrumento. (1)
Contemporáneo de Larrey es Sir James
McGrigor (1771-1858), Director General de los Servicios Médicos del Ejército de
Inglaterra, realizó informes sobre la salud de las tropas en India y Egipto.
Elevó el nivel del departamento médico del Ejército para atraer a los mejores
cirujanos. En Chatham inauguró un museo y una biblioteca para los oficiales
médicos militares y creó un fondo de pensiones para sus viudas y huérfanos. (1)
George
James Guthrie (1785-1856), llamado el “Larrey inglés”, oficial que sirvió bajo
las órdenes de McGrigor, es considerado el cirujano militar inglés más
distinguido de la historia. Su servicio militar fue de cinco años en Canadá y
luego seis años en la “Península”. Ayudó a curar a los heridos de Bruselas,
después de la batalla de Waterloo. A los 23 años tuvo a su cargo 3000 heridos,
después de la batalla de Albuera (16-5-1811) -entre las fuerzas inglesas,
portuguesas, españolas y polacas de la Contrarreforma y el ejército de la
Revolución Francesa-, lo cual le granjeó la admiración de Wellington por su
pericia y sentido del deber. Estuvo presente en muchos combates, fue herido dos
veces y se distinguió por capturar por sí solo un cañón francés, hazaña que
divirtió mucho a su general. Su monografía “Gunshot wounds” fue publicada en
1815. En tiempos en que la mortalidad era de 50%, aparentemente su lema era:
“En caso de duda, amputad.” Al igual que Larrey aconsejaba que si la amputación
era necesaria, se hiciera lo antes posible, mejor dentro de las primeras 24
horas; y en la mayoría de los casos optó por el método quirúrgico circular. (1)
G. J.
Guthrie declinó el honor de ser nombrado caballero, en 1816. Fundó el Royal
Westminster Ophthalmic Hospital. Tuvo muchos éxitos practicando la cirugía
civil y castrense. Organizaba cursos instructivos para los oficiales médicos del
Ejército y la Marina. En 1823, en “The operative surgery of the eye” abogó por
la extraer la catarata en vez de “batirla”. Publicó, en 1830, “Diseases and injuries of arteries”
y en 1855 sus “Commentaries on the surgery of war”. Durante
1833, 1841 y 1854 fue presidente del Real Colegio de Cirujanos. Era pequeño de
estatura, activo, de modales bruscos, militares, que empañaban su carácter
amable. Fue uno de los primeros en señalar la necesidad de tener médicos
representantes en el Parlamento. (1)
En
Alemania, Karl Ferdinand von Graefe (1787-1840), profesor de cirugía en Berlín,
según Garrison es el “fundador de la cirugía plástica moderna”, mantuvo
estrecho contacto con el Ejército durante toda su vida. Johann Friedrich Dieffenbach (1792-1847),
otro eminente cirujano plástico, cuando murió von Graefe lo sustituyó en la
cátedra y prestó servicio militar activo como combatiente y cirujano. (1)
El
fundador de la moderna cirugía militar alemana fue Georg Friedrich Louis
Stromeyer (1804-1876), realizó proezas en la cirugía castrense y aplicó la
tenotomía subcutánea para corregir deformidades de las extremidades. Friedrich
von Esmarch (1823-1908) era el cirujano militar más destacado en Alemania a
fines del siglo XIX, introdujo el primer vendaje de campaña durante la guerra
franco-prusiana (1870-1871), aconsejó el vendaje elástico Esmarch para lograr
la hemostasia, fue un ferviente partidario de la intervención rápida en la
práctica civil y militar, y durante 40 años fue catedrático de cirugía de Kiel.
(1)
En
Rusia, el médico James Wylie (1768-1854) tomó parte en todas las campañas rusas
de la época, fue buen cirujano, celoso administrador e hizo mucho por la
fundación de las Escuelas de Medicina civiles y militares. En 1873 se inauguró
un hospital en su memoria en la ciudad que hoy es Leningrado. (1)
El
cirujano más grande de Rusia fue Nikolai Pirogoff (1810-1881), que prestó
servicio militar activo, participó en muchas campañas, sirvió durante un año en
la Guerra de Crimea (1853-1856), donde fundó el cuerpo de enfermeras (como
Florence Nightingale en el ejército inglés) e insistió en la necesidad de un
mejor suministro de provisiones médicas. Adoptó en 1847 la anestesia con éter y
su nombre se asocia a un método de amputación del pie. Publicó un “Atlas de
anatomía” entre 1851 y 1854, con más de 200 grabados de los numerosos cadáveres
congelados, porque consideraba que la anatomía que entonces se enseñaba era
insuficiente para las necesidades quirúrgicas. En 1864 publicó su “Tratado de
cirugía militar”. A los treinta años fue nombrado profesor de cirugía de San
Peterburgo, donde fue catedrático durante 45 años. (1)
A
inicios del siglo XIX estuvo en boga la enseñanza de la cirugía militar como
especialidad. En 1803 en Edimburgo, el centro principal de la enseñanza médica
en Inglaterra, se estableció una cátedra de cirugía ocupada primeramente por
John Thomson (1765-1846), quien se mantuvo ejerciéndola por 16 años. Trató de
compensar su falta de experiencia militar visitando el campo de Waterloo y
asistiendo a los heridos, lo cual elevó mucho su prestigio. Fundó la cátedra de
patología. El galeno Robert Knox le llamó “viejo creador de cátedras”. Publicó
en 1813 un libro titulado “Lecciones sobre las inflamaciones, con exposición de
las doctrinas de la cirugía médica”. No era partidario de la división entre
cirugía y medicina, ni de la especialización, y trató ampliamente la
inflamación desde los puntos de vista médico y quirúrgico. (1)
Sir George Ballingall (1780-1855) sucedió en
la cátedra de cirugía militar a Thomson, su experiencia militar en Inglaterra y
en el Oriente lo capacitaban para sus obligaciones. Su “Esbozo de cirugía
militar” publicado en 1832, con cuatro ediciones, ofrece una idea de la
situación de la materia antes de Lister: la común infección extrema de las
heridas, llamada “gangrena de hospital”(el mejor tratamiento era el cauterio); el
apósito general de las heridas eran compresas de agua fría (el tétanos era muy
común, sobre todo en Egipto e India, que se creía debido a la lesión de un
nervio, a pesar de comprobarse su aparición aún en heridas ligeras. En cuanto a
las heridas por bala, especialmente en las articulaciones, tenía “una opinión
muy alta de los beneficiosos efectos de las sangrías profusas y repetidas”, y
aconsejó que siempre tuvieran los hospitales gran provisión de sanguijuelas. (1)
Acerca
de las fracturas apuntó: “Debería
extenderse la costumbre de suspender o alojar las piernas fracturas en una
especie de cuna como lo he visto practicar en muchos hospitales del continente.
Esto contribuiría grandemente al alivio del soldado, obligado a viajar con una
pierna rota.” Además, dio una ilustración del aparato, cuyo diseño es
moderno. (1)
Describió
el “vendaje oclusivo” como un método de tratamiento de las fracturas
complicadas, el cual fue redescubierto posteriormente. Recordó que Larrey, en
Egipto, trataba las fracturas con almohadillas o compresas de paja, que no se
quitaban hasta que el paciente se curaba. Refirió que en la India estuvo a
punto de amputarle una pierna fracturada a un niño, cuando los padres
decidieron llevarlo donde un alfarero que le envolvió la pierna en arcilla y
logró curarlo. (1)
En
relación a la selección de reclutas expresó que “la edad más favorable para
alistar a los soldados es de los veinte a los veinticinco años. Los muchachos
no sirven sino para llenar los hospitales, mas no las filas.” Enumeró las
enfermedades de las tropas en otro país: fiebres, disentería, beriberi, etc. (1)
La
cátedra de cirugía militar fue abolida en 1856 porque era “un estorbo inútil”,
según el profesor Syme, quien escribió al Ministro de la Guerra, después de la
repentina muerte de Ballingall, expresando que los deberes del cirujano naval o
militar únicamente pueden aprenderse con la práctica efectiva sobre el terreno.
(1)
Avances contra la
infección de las heridas
Durante siglos, las lesiones y
heridas fueron tratadas en el campo de batalla o en el domicilio del paciente.
En la segunda mitad del siglo XVIII y primera del siglo XIX se comenzó a
construir más hospitales, donde se hacinaron enfermos y lesionados, sin
técnicas de aislamiento y otras medidas preventivas. El humanitarismo por los
heridos de guerra hizo que éstos fuesen llevados a los hospitales para ser
atendidos. El “hospitalismo” o infección
de todos los niveles de gravedad era frecuente y la morbi-mortalidad ascendió a
cifras asombrosas. Los cirujanos hacían el cierre primario de las heridas cada
vez con menos frecuencia; taponaban las heridas en vez de esperar que
apareciera el “pus laudable”; en los hospitales se hacían sólo las operaciones
muy urgentes; pero se observó que las heridas tratadas a nivel
extra-hospitalario no tenían los mismos peligros. (6)
Según Sherman, en 1816 la primera
esplenectomía hecha en Estados Unidos la realizó el cirujano naval O´Brien, en
San Francisco, a un marinero que sufrió evisceración al ser agredido por un
cuchillo. La técnica consistió en ligadura del pedículo esplénico. El paciente
se recuperó y regresó a sus labores sin efectos patológicos, lo cual apoyó el
concepto de la naturaleza no esencial del bazo. William Mayo, en 1910, hizo una
esplenorrafia por lesión del bazo con arma de fuego. La primera esplenectomía
registrada fue hecha por Adrián Zaccarelli, en 1549, por bazo obstruido, quizá
palúdico. (16)
Ignaz Philipp Semmelweis, en Viena,
redujo la mortalidad obstétrica de 11.4% en 1846 a 1.3% en 1848, orientando a
los parteros a lavarse las manos con cloruro de calcio antes de atender a las
parturientas (5,6). Louis Pasteur, en París, descubrió la fermentación láctea en
1857, desmintió la teoría de la generación espontánea en 1860 y descubrió las
bacterias (estafilococos y estreptococos) en 1880 (9). Joseph Lister, en 1867,
en Londres, publicó sus primeras descripciones de principios antisépticos (“On
the antiseptic principles in the practice of surgery”), retomados por Ernst von
Bergmann, en Alemania, quien fue el inventor de la técnica de esterilización por
vapor o autoclave, en 1886 y de las medidas de asepsia en 1891 (6,9). La aplicación de los principios
antisépticos listerianos disminuyeron el índice de infección de 90% o más a 10%
o menos en las operaciones planificadas. Antes de la innovación de Lister la
supervivencia era menor del 10% en los casos de amputación del fémur y si el
operado sobrevivía era después de un prolongado periodo de infección causada
por el “pus laudable” (16). Robert Kocher, en Alemania, informó en 1899 que el
índice de infección de las heridas abiertas era de 2.3%. A finales del decenio
de 1860 varios cirujanos se volvieron partidarios del listerismo, o sea, de las
técnicas de antisepsia de Lister y asepsia de von Bergmann, las cuales fueron
aceptadas ampliamente en Estados Unidos hasta que William Halsted propuso de
manera decidida la aplicación de métodos quirúrgicos asépticos y meticulosos (7), incluyendo por supuesto los guantes de caucho.
En la
era moderna el índice de infección global es de 6% de las cirugías. La
frecuencia de infección de una operación que dura 30 minutos es de 1% y es de
14% si dura más de tres horas y media. En urgencias, el índice es de 6% si se opera
el primer día de hospitalización (6). Infecciones de las incisiones quirúrgicas
ocurren en menos del 2% de los “casos limpios”; en menos del 3% de los casos
limpios contaminados; y en menos del 6% de los casos contaminados (16). Las
infecciones más comunes después de una cirugía son las de vías urinarias (40%),
de la incisión y piel (30%) y de vías respiratorias (16%). El uso y abuso de
antibióticos y de técnicas diagnósticas y dispositivos terapéuticos ha
aumentado la posibilidad de que ocurra una infección nosocomial. En las décadas
de 1940 y 1950, las infecciones operatorias eran causadas por Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Entre 1960 y
1975 fueron los bacilos gramnegativos los agentes infecciosos más frecuentes y
aparecieron las Pseudomonas, Serratia y hongos del tipo Candida. Desde finales de la década de
1970 ha sido cada vez mayor la presencia de diversos anaerobios en las infecciones
quirúrgicas. En 1983, a petición del Centro de Control de Enfermedades, H.C.
Polk, J.C. Simpson, B.P. Simmons y W.J. Alexander publicaron en Arch. Surg.,
“Guidelines for prevention of surgical wound infection”. (6)
El
choque
A finales del siglo XVIII John
Hunter (1728-1793), creador de muchos conceptos quirúrgicos modernos, supuso
que ciertos factores tóxicos causaban la muerte después de lesiones, y propuso
la sangría para tratar heridas de bala, con la condición de que no hubiese
hemorragia franca (6).
Hunter
ingresó como cirujano del ejército británico después de obtener un certificado
del St. George’s Hospital, en Londres. Entre 1760 y 1763 sirvió en las campañas
de Belle-Isle, en la costa francesa y en Portugal durante la Guerra de los
Siete Años. En 1790 fue nombrado cirujano en jefe del ejército inglés y su
experiencia quirúrgica militar quedó recogida en “Treatise on the blood, inflammation and gun-shot wounds” (13).
Hunter y Charles Bell a su experiencia en la práctica médica civil agregaron la
militar prestando algunos años de servicio o con la visita a algún campo de
batalla u hospital de guerra (1).
En la
guerra civil estadounidense o Guerra de Secesión (1861-1865) ya no se usaba la
flebotomía para combatir el choque, pero todavía predominaba el concepto de que
los factores tóxicos eran su causa primaria. Los soldados con grandes heridas
de las extremidades morían si no se les operaba; las extremidades eran
amputadas para evitar las causas tóxicas y sépticas de la muerte; y la
amputación fue la cirugía más común. Las observaciones en los campos de batalla
condujeron a un concepto de choque como un “término utilizado para describir la
morbilidad consecutiva a violencia física.” (6)
Durante
esta guerra se describió la anatomía patológica de la colitis ulcerosa, en un
estudio de 200 casos que ocurrieron en el Ejército de la Unión, durante la
Guerra Civil estadounidense. B. B. Crohn publicó “An historic note on
ulcerative colitis”, una carta al editor de la revista Gastroenterology, en
1962, con una microfotografía que muestra la ulceración de la mucosa,
característica de la enfermedad. (17)
En la
Guerra de Secesión las bajas del ejército de la Unión de los estados del norte
fueron 360 mil muertos en total, de los cuales 110 mil cayeron en combate, y
275 mil 200 heridos. Por su parte, el ejército de la Confederación de los
estados del sur tuvo las siguientes bajas: 258 mil muertos en total,
de los cuales 97 mil cayeron en combate, y 138
mil heridos. Además, durante la Guerra de Secesión las
condiciones sanitarias no eran buenas en los campos de prisioneros de guerra; en Andersonville, Georgia,
casi 13.000 soldados del ejército del norte murieron de hambre y enfermedades.
(10)
Desde
los tiempos de Hipócrates se sabía sobre la constancia de los sistemas
biológicos, pero fue hasta 1840 que Claude Bernard estableció la fisiología
como una nueva disciplina y propuso en su “Introducción al estudio de la
medicina experimental” la regulación de los sistemas corporales para conservar
la constancia del medio interno (milieu):
“La estabilidad del medio interior es la condición básica para la libertad e
independencia de la vida”. Walter B. Cannon de la Escuela de Medicina de la
Universidad de Harvard acuñó el término de homeostasia a la cual definió como
“los procesos fisiológicos coordinados que conservan la mayor parte de los
estados estables en los organismos”. (7,18)
El
concepto de choque “shock” lo usó por primera vez en 1743 un traductor
desconocido del tratado de LeDran sobre el tratamiento de las heridas de bala,
según F. A. Simeone. En 1815, Guthrie
utilizó el término médico choque en su libro sobre las heridas de bala
en las extremidades, de acuerdo a E. A. Morris.
El choque fue definido en 1872 por Samuel D. Gross “como un rudo
desquiciamiento de las funciones vitales”, según Simeone. John Collins Warren
postuló que el choque constituía una reacción a una lesión muy grave y la
consideró “la pausa momentánea que ocurre antes de morir”. (6)
En 1899 George W. Crile publicó su
“Investigación experimental en choque quirúrgico”, las primeras investigaciones de laboratorio
sobre choque, las cuales demostraron en animales lo siguiente: la posibilidad
de choque aumentaba con la magnitud de la lesión, una pequeña hemorragia antes
de cualquier daño disminuía la capacidad de sobrevivencia, el choque reducía la
presión venosa central y que la administración de solución salina por
venoclisis mejoraba los índices de supervivencia. Propuso entonces que el
líquido aumentaba la presión venosa, el llenado y gasto cardíacos, y restauraba
la circulación periférica; pero concluyó equivocadamente al señalar que la
falla del centro vasomotor era la vía final común del choque y no la pérdida de
volumen sanguíneo. (6)
En 1863 se constituyó el Comité Internacional de la Cruz Roja basado en la idea de Henry Dunant (Ginebra, Suiza, 8-5-1828 / 29-10-1909) publicada en su libro "Recuerdo de Solferino", en el que registró para la posteridad sus recuerdos de la batalla de Solferino, Italia, el 24 de junio de 1859, entre los ejércitos austríaco, francés y piamontés, al final de la cual estaban 40 mil soldados heridos, muriendo, y a quienes socorrió con ayuda de los pobladores. Según Dunant, un negociante, la "...finalidad será cuidar de los heridos en tiempo de guerra por medio de voluntarios entusiastas y dedicados, perfectamente cualificados para su trabajo." (10)
En 1863 se constituyó el Comité Internacional de la Cruz Roja basado en la idea de Henry Dunant (Ginebra, Suiza, 8-5-1828 / 29-10-1909) publicada en su libro "Recuerdo de Solferino", en el que registró para la posteridad sus recuerdos de la batalla de Solferino, Italia, el 24 de junio de 1859, entre los ejércitos austríaco, francés y piamontés, al final de la cual estaban 40 mil soldados heridos, muriendo, y a quienes socorrió con ayuda de los pobladores. Según Dunant, un negociante, la "...finalidad será cuidar de los heridos en tiempo de guerra por medio de voluntarios entusiastas y dedicados, perfectamente cualificados para su trabajo." (10)
La radiología
militar
“El
descubrimiento de los rayos Roentgen y su uso para la detección de las balas
ocultas ha puesto una nueva arma en las manos del cirujano militar.” Así pensó
Walter C. Beevor, en 1897. Entre
principales hechos históricos de la radiología clínica ósea están los
siguientes: la demostración de fracturas por Oberst en 1896 y de fracturas con
cuerpos extraños por Holland, también en 1896 (19,20). El 4 de febrero de 1896 el Medizinische
Wochenschrift de Munich anunciaba que
el Ministerio de Guerra Prusiano estaba estudiando en Berlín si los rayos X
eran útiles en los soldados heridos y enfermos. En marzo de 1896, la Academia
Kaiser Guillermo de Berlín fue equipada con la primera unidad radiológica
militar. En abril de 1896, el cirujano y general von Scherning y su colega
Kransfelder publicaron un trabajo sobre el uso de los rayos X en la detección
de proyectiles. (21)
El ejército británico instaló su primer
equipo de radiología en el Real Hospital Victoria, en Netley, en noviembre de
1896. En Francia, Kelsch llevó a cabo en 1897 los primeros exámenes
radiológicos de tórax sistemáticos en el Hospital Militar Desgenettes, en Lyon.
Pero fue el italiano Giuseppi Alvaro el primero en utilizar los rayos X en
forma práctica durante una contienda bélica: la Guerra de Abisinia o Primera
Guerra Italo-Etíope (“Campagna
d'Africa Orientale”), librada en territorio etíope, por la invasión colonialista de
tropas italianas, en 1896, sólo seis meses después del descubrimiento de
Roentgen. A partir de allí, los rayos X acompañaron a los cuerpos médicos militares.
(21)
Los heridos de la batalla de Adowa
fueron trasladados a Italia por mar. El teniente coronel Giuseppi Alvaro, del
Hospital Militar de Nápoles, pudo obtener con éxito radiografías en dos
soldados con fracturas de los huesos del antebrazo, a miles de kilómetros del
frente y más de dos meses después de la batalla. Esta fue la primera vez que
los rayos X fueron utilizados en una guerra. Las radiografías claramente
mostraban las balas retenidas. Alvaro aseguró que la nueva técnica “demostró
ser de mucha ayuda en el diagnóstico, permitiéndonos determinar con precisión
matemática la ubicación de los cuerpos extraños”. (21)
Yandel Henderson en 1910 publicó en
el Am. J. Physiol., el artículo “Acapnea in shock, the failure of the
circulation” donde reiteró la importancia del retorno venoso al corazón y su
relación con el gasto cardíaco y la presión arterial; pero no advirtió que la
redistribución interna de líquido corporal podía agotar el volumen sanguíneo y
disminuir el llenado del corazón. (6)
I Guerra Mundial
Durante la Primera Guerra Mundial
(1914-1918), fueron avances importantes en el tratamiento del choque el control
de la hemorragia y el desbridamiento de las heridas, aunque quizá, el primero o
más relevante de los avances fue la reducción de la mortalidad por fracturas
simples del fémur desde 70% -al inicio de la guerra- hasta 10% a pesar de no
utilizar fluidoterapia intensiva, empleando la férula de Thomas para
inmovilizar la fractura. Este hecho
estimuló más investigaciones fisiológicas. Billroth, Kocher, Halsted, Reid y
Peacock describieron la necesidad absoluta de reposo e inmovilización de una
zona lesionada (6). El tiempo que mediaba desde que ocurría la lesión hasta la
operación era entre 12 y 18 horas (3), el cual se disminuyó en la segunda
conflagración global. El choque hipovolémico se observó en soldados y civiles
lesionados. La anuria aguda que acompañaba a la hipovolemia, mejoraba
generalmente, aunque no siempre, con la fluidoterapia. Los pacientes con
insuficiencia renal aguda persistente fallecían. (12)
Esta primera
guerra internacional causó las siguientes bajas: las potencias centrales
comandadas por Alemania tuvieron 4 millones 386 mil muertos, 8 millones 388 mil
heridos y 3 millones 629 mil desaparecidos; los ejércitos aliados tuvieron 5 millones 500
mil muertos, 12 millones 831 mil heridos y 4 millones 121 mil desaparecidos. (10)
Los buenos resultados de los
apósitos humedecidos con fenol y la aceptación, aunque tardía, pero completa,
del origen microbiano de las infecciones, como consecuencia de la investigación
y enseñanza de R. Koch estimularon el interés por los antisépticos antiguos y
la búsqueda de sustancias químicas atóxicas de aplicación y acción local. Carrel
y Dakin, durante la I Guerra Mundial, difundieron el uso de hipoclorito de
sodio, aunque también se usaba flavina, verde brillante y pasta de bismuto, yodoformo
y parafina, sustancias que eran más tóxicas para los leucocitos que para las
bacterias, como demostró, en 1919, Alexander Fleming, quien descubrió la
penicilina en 1929. (6)
En
1935 fue descubierta la sulfanilamida, muy activa local y parenteralmente contra
estreptococo hemolíticos. Durante la II Guerra Mundial fue una práctica muy
común rociar con 5 a 15g., de sulfanilamida o sulfatiazol en heridas que podían
estar contaminadas para evitar la infección. Posteriormente, Florey y Chain
establecieron los principios para la purificación y producción a gran escala de
la penicilina, que permitió usar ampliamente ese antibiótico eficaz. (6)
Los
fisiólogos Walter B. Cannon (estadounidense) y Bayliss (inglés) estudiaron a
las víctimas de la Primera Guerra Mundial, analizando las descripciones
clínicas y mediciones de los cambios fisiológicos y bioquímicos de los
individuos en choque. Cannon, paralelamente, hizo experimentos con animales
sometidos a desgarros y lesiones por aplastamiento y publicó sus observaciones
en “Traumatic shock” en Nueva York, 1923, donde describió que el choque
producía acidosis metabólica y que la circulación mejoraba después de
administrar solución de bicarbonato de sodio; postuló que los factores tóxicos,
entre los cuales incluyó al ion hidrógeno, reducían el tono vascular y en
consecuencia el retorno venoso. Pensó que los efectos sistémicos del choque
eran causados por los productos tóxicos de la disgregación tisular; atribuyó la
hipotensión inducida por el choque a insuficiencia cardiaca y la pérdida del
tono vasomotor a estancamiento de sangre en los depósitos venosos. (6)
Las investigaciones en el periodo
entre las dos Guerras Mundiales se enfocaron en la pérdida oculta de volumen
sanguíneo como causa principal de las anormalidades hemodinámicas en el choque.
E. W. Archibald y W.S. McLean revisaron su experiencia con las mediciones de la
presión arterial en víctimas de la Primera Guerra Mundial, publicando en 1917
en Ann. Surg. “Observations upon shock with particular relevance to the
condition as seen in war surgery”, donde destacaron que se había prestado
demasiada atención a la importancia de la presión arterial, concluyendo que la
hipotensión, a pesar de ser uno de los signos de choque intenso, no era su
causa. (6)
En 1919, N. M. Keith publicó en
Londres “Blood volumen in wound shock” y demostró que el volumen de sangre disminuía
en el choque, usando el método de medición por dilución con colorantes. A. Blalock, en 1930
informó en su artículo “Experimental shock: the cause of low blood pressure
produced by muscle injury” del Arch. Surg.,
que experimentó con perros sometidos a lesiones por aplastamiento del muslo,
observando que la hinchazón consecuente a la lesión del muslo era debida a hemorragia
y pérdida plasmática, demostró que las pérdidas de eritrocitos y plasma
explicaban la disminución del volumen sanguíneo y refutó la teoría tóxica de
Cannon. (6)
II Guerra Mundial
Durante la II Guerra Mundial se creó
un comité, dirigido por H. K. Beecher para estudiar el choque a través de
pruebas bioquímicas en heridos del frente del Mediterráneo. La causa principal
del choque era, según los resultados, la pérdida de volumen sanguíneo, la que
si era importante y prolongada provocaba acidosis metabólica. Los bancos de
sangre permitieron corroborar la hipótesis de que el choque dependía de la
pérdida volumétrica de sangre. La inmovilización y las transfusiones sanguíneas
disminuyeron a niveles insignificantes los índices de mortalidad por fracturas
simples de fémur (6). El tiempo que mediaba desde que ocurría la lesión hasta
la operación era entre 6 y 12 horas (3), el cual era un 50% menor que en la
primera hecatombe mundial. La tasa de mortalidad durante este conflicto fue de
4.5%. Los hospitales quirúrgicos móviles fueron llamados Echelon III y estaban
muy cerca de la división de auxilio. Al
finalizar el conflicto fue anunciada, en agosto de 1945, la creación de los
Hospitales Quirúrgicos Militares Móviles (MASH) con capacidad para 60 camas,
cuyo número aumentó posteriormente. (22)
El
total de víctimas mortales entre civiles y militares durante la II Guerra
Mundial fue de 61.820.315, de los cuales 52 millones correspondieron a cuatro países: Rusia (27 millones), China
(11 millones 324 mil), Alemania (7 millones 60 mil) y Polonia (6 millones 850
mil). Las bajas mortales de Estados Unidos fueron 500 mil. Los países del Eje sufrieron más de 12
millones de muertos: 8 millones de civiles y 4 millones de militares. Por su
lado, los países Aliados sufrieron 49 millones de muertos: 33 millones de
civiles y 16 millones de militares. (10)
El cirujano francés Alexis Carrel
observó degeneración renal después de isquemia, durante sus experimentos de
transplante renal en animales. La experiencia bélica sobre insuficiencia renal
aguda en pacientes quirúrgicos se remonta a la II Guerra Mundial, cuando E.G.L.
Bywaters y D. Beall describieron el nuevo síndrome de inclusión renal después
de aplastamientos extensos, particularmente de las extremidades, con la
publicación del artículo “Crush injuries with impairment or renal function”, en
Br. Med. J., en 1941. Luego, Bywaters publicó “Ischemic muscle necrosis”, en
JAMA, en 1944. Microscópicamente los riñones de los heridos durante bombardeos
aéreos, aplastados y enterrados bajo escombros eran similares a los riñones con
insuficiencia después de hemólisis intravascular “porque estaban hinchados y
tensos, con focos de necrosis tubular más intensa en la zona limítrofe, a nivel
de los túbulos contorneados distales, y con cilindros contorneados desde dichos
túbulos hacia abajo.”Los pacientes presentaban en la orina un pigmento, que se
creyó era “hemoglobina”, sin que se detectase en el plasma; el pigmento se era
mioglobina, el compuesto hem intracelular que almacena oxígeno en los miocitos,
que había sido liberado por las células musculares dañadas por aplastamiento. (23)
Durante la II Guerra Mundial se
fabricaron en Holanda riñones artificiales, introducidos por Kolff entre 1945 y
1949, que permitieron observar que el riñón humano podía recuperarse de una
lesión grave. Este fue un gran avance en el tratamiento de la insuficiencia
renal aguda, a pesar de que sólo sobrevivió uno de los primeros 15 pacientes
sometidos a hemodiálisis. En 1953, R. C. Swan y J. P. Merrill publicaron en
Medicine el artículo “Clinical course of acute renal failure” donde reportaron
su experiencia en Boston, donde mejoraron la técnica de hemodiálisis y lograron
una supervivencia de 54% en 85 pacientes. Al mejorar el tratamiento, aumentó la
recuperación de la insuficiencia renal aguda y mejoró el pronóstico. (23)
Los cimientos para establecer los
bancos de sangre y las transfusiones sanguíneas fueron las obras de
Landsteiner, en los primeros 40 años del siglo XX, sobre los antígenos ABO y Rh
eritrocíticos, así como las hemaglutininas naturales (anticuerpos) que actúan
sobre ellos (23,24). Este conocimiento se puso en práctica durante la II Guerra
Mundial, después de la cual, la transfusión de sangre se convirtió en un
progreso ante el problema de rechazo de los injertos, en tres aspectos: los
antígenos eritrocíticos A y B están distribuidos en los tejidos y se debe
considerar a los antígenos de transplante; la determinación de los tipos
sanguíneos y las pruebas cruzadas para seleccionar a los donadores de sangre,
sirvió para resolver el problema de la histocompatibilidad; y el suero de los
pacientes que habían recibido múltiples transfusiones de sangre tenían
anticuerpos contra leucocitos humanos, anti-HLA, siendo suero la fuente
principal de anticuerpos para el sistema HLA. Por tales razones, la definición
del locus de histocompatibilidad mayor, HLA, fue paralela al avance en los
estudios de identificación del tipo y pruebas cruzadas para seleccionar a los
donadores de sangre. (24)
Algunos de los primero estudios que
aportaron datos importantes sobre la inmunología del transplante fueron hechos
por Sir Peter Medawar durante la II Guerra Mundial. El gobierno británico le
encargó una investigación para saber por qué eran rechazados los injertos de
piel de cadáver usados para reemplazar zonas quemadas en pilotos lesionados y
qué medios podían utilizarse para evitar el rechazo. Con diseño experimental de
una sencillez ya clásica demostró las tres características de la reactividad
inmunitaria: reconocimiento de elementos ajenos, memoria y especificidad. Medawar
extrajo piel de conejo, la cortó en cuadritos, la dispuso en forma de tablero
de ajedrez, realizó autoinjertos y aloinjertos; a los diez días, los
aloinjertos estaban oscuros y sufrieron necrosis. (25)
Se han publicado varias
descripciones excelentes del cuadro emocional que rodea al hipertiroidismo. Es
bien sabido que durante momentos de alarma, por ejemplo, en los ataques aéreos
de Londres, durante la II Guerra Mundial, la frecuencia de tirotoxicosis
aumentó rápidamente. Médicos de otros países europeos, como Yugoslavia,
observaron el mismo fenómeno, bajo la fuerte presión de la guerra. (26)
Las contribuciones más relevantes
para el éxito de la cirugía abdominal de urgencia incluyeron la introducción de
los antibióticos durante y después de la II Guerra Mundial y los adelantos en
los cuidados metabólicos postoperatorios. (27)
Después de la II Guerra Mundial, A. Cournand
et. al., estudiaron el choque por medio
de cateterismo cardíaco y demostraron que el descenso del gasto cardíaco estaba
relacionado con la pérdida de líquido inducida por el choque, publicando
“Studies of the circulation in clinical shock” en la revista Surgery, en 1943.
(6)
En la
historia de la medicina militar es de suma importancia el abordaje de la era
atómica y de las armas nucleares. En mayo de 1945 finalizó la Segunda Guerra
Mundial, con un saldo total de más de 60 millones de muertos, la derrota del
eje del mal formado por Alemania, Italia y Japón; Europa totalmente destruida y
repartida entre Rusia (que había perdido 27 millones de personas) por un lado
–y Francia, Inglaterra y Estados Unidos por el otro; Hiroshima y Nagasaki estaban
devastadas por las dos bombas nucleares, radioactivas, que Estados Unidos lanzó
sobre ellas, el 6 y 8 de agosto de 1945 respectivamente, las cuales causaron
alrededor de 250 mil muertos (la mitad de los cuales perecieron inmediatamente);
además de producir secuelas fatales,
diferentes tipos de cáncer y malformaciones congénitas (20). Mutaciones
nosogenéticas e intraespecíficas, recientes, en el genoma de un individuo, como
las observadas por J. V. Neel y W. J. Schull, en 1956, consecuencia de las
explosiones atómicas de Hiroshima y Nagasaki. (2)
La
bomba atómica aniquiló a la ciudad de Hiroshima, lo cual fue una catástrofe
bélica atroz. El arma más poderosa en la historia de la humanidad fue posible
debido a las fórmulas de A. Einstein y a los trabajos de E. Fermi, el
matrimonio Joliot-Curie, O. Hahn, Fr. Strassmann y J. R. Oppenheimmer. (2)
Después
de la hecatombe nuclear sobre las ciudades japonesas de Hiroshima y Nagasaki en
1945, en el mundo de la ciencia, hubo una migración de científicos desde la
física hacia la biología. La migración probablemente se debió a la inflexión
histórica producida por el espanto de haber desintegrado el átomo y sus
consecuencias. A partir de 1946 los científicos tuvieron la oportunidad de
trabajar con radionúclidos en tiempos de paz, dentro del programa “Atomos para
la paz”. (20)
Guerra de Corea
|C.
J. Wiggers publicó en 1950, en New York, “Physiology of the shock”, a través de
un método experimental de hemorragia en animales, para estudiar el choque, describió
la “fase descompensada del choque” en la que la introducción en ese momento de
la sangre extraída no era suficiente para reanimar al animal. (6)
De
ahí surgió el concepto de choque irreversible: la no recuperación del choque
hemorrágico una vez que se alcanza la fase de descompensación, el cual fue
reforzado durante los primeros años de la Guerra de Corea (1950-1953), donde la
insuficiencia renal fue una de las principales causas de muerte, a pesar de la
reanimación adecuada de los heridos o lesionados. En algunos pacientes se pensó que la
insuficiencia renal fue inevitable porque habían sufrido lesión irreversible. (6)
Pocos tiempo después, en la Guerra
de Corea, se observó que muchos casos de insuficiencia renal era de origen
pre-renal, lo cual podía evitarse administrando grandes volúmenes de líquido
por venoclisis durante la reanimación, aunque todavía no se sabía por qué era
necesario tanta cantidad de líquido. G. T. Shires, J. Williams y F. Brown publicaron
en 1961, en Ann. Surg., “Acute changes in extracellular fluids associated with
major surgical procedures”, demostrando que el choque hipovolémico causaba
déficit progresivo del líquido intersticial, lo cual deterioraba la membrana
celular permitiendo la entrada de sodio y agua al espacio intracelular. La
administración de solución salina intravenosa balanceada a animales en choque
reversible producía la reanimación total (6). Una de las mejoras más
impresionantes para disminuir el lapso entre la lesión y la atención definitiva
del herido fue el funcionamiento de los Hospitales Militares Quirúrgicos
Móviles (MASH), los cuales permitieron atender a los heridos entre dos y cuatro
horas después de haber sido lesionados, disminuyendo así la mortalidad global
hasta 2.4%. El cuerpo médico militar decidió no acudir a la estación de ayuda,
sino llevar a los heridos desde el campo de batalla hasta el hospital móvil. (3).
La
primera aplicación práctica de la nueva tecnología de diálisis se hizo en la
Guerra de Corea, donde la incidencia de insuficiencia renal aguda en soldados
con heridas críticas disminuyó poco (de 42 a 35%). No obstante, el índice de
mortalidad por lesiones bélicas que causaron insuficiencia renal aguda
disminuyó de 90% en la II Guerra Mundial a 53% en los últimos años de la Guerra
de Corea. La causa de tal mejoría fue principalmente el tratamiento más eficaz
del choque, aunque se contó con la diálisis casi al final de la guerra (23). La
invención de la diálisis fue el punto de partida para estudios más amplios
sobre transplante renal. (28)
La
Guerra de Corea dejó un saldo de 778 mil muertos, heridos y mutilados para
Corea del Sur y sus aliados y para Corea del Norte entre 1 millón 187 mil y 1
millón 545 mil. Los civiles muertos o heridos fueron 2.5 millones, 5 millones
sin hogar y 2 millones de refugiados. Los soldados estadounidenses muertos
fueron 54 mil y chinos 500 mil. (10)
Guerra de Vietnam
El apoyo nutricional total
(hidrolizados proteínicos, pequeñas cantidades de glucosa y emulsiones
intravenosas de grasa) fue logrado por Dudrick, inicialmente en animales y
luego en humanos, cuando investigaba en el laboratorio del Dr. Jonathan Rhoads
de la Universidad de Pennsylvania. Una guerra contribuyó en grado notable al
desarrollo de esta técnica terapéutica, como ha sucedido frecuentemente en la
historia de la medicina y la cirugía: la Guerra Franco-Vietnamita o Primera
Guerra de Indochina. La punción venosa subclavia de Aubiniac propuesta
originalmente durante esta guerra en 1952 como método para transfundir sangre
rápidamente, fue la posibilidad práctica de la aplicación del apoyo nutricional
parenteral (goteo de solución glucosada hipertónica, con una proporción
calorías:nitrógeno que permitía el equilibrio nitrogenado y la síntesis de
proteínas). (29)
La identificación
de la depleción del líquido intersticial se corroboró durante la Guerra de
Vietnam (1964-1975) y permitió la reanimación adecuada del choque. La
reanimación intensiva y el traslado rápido a hospitales de bases militares
permitieron que víctimas con lesiones masivas sobrevivieran, con ello se
observó una nueva lesión del choque: el síndrome de dificultad respiratoria del
adulto (6). El papel de los MASH mejoró en Vietnam porque los heridos eran
llevados directamente del campo de batalla hacia el hospital quirúrgico militar
sin recurrir a la estación de auxilio ni al hospital móvil. Esta experiencia ha
servido de ejemplo para enfrentar catástrofes naturales y mejorar la atención a
civiles. (3)
Esta
guerra, también llamada la Segunda Guerra de Indochina, causó la muerte de 3.8
a 5.7 millones de personas, la mayoría de ellos civiles, y graves daños
ambientales. Los civiles muertos fueron dos millones de vietnamitas, entre 200
mil y 300 mil camboyanos y 200 mil laosianos. Las bajas estadounidenses fueron
entre 58 y 60 mil muertos, y 303 mil heridos; las vietnamitas un millón de
muertos y 600 mil heridos. (10)
En la
Guerra de Vietnam muchos de los pacientes recibían grandes volúmenes de líquido
durante la fluidoterapia y presentaban edema pulmonar, que se creyó debido al
exceso de soluciones administradas por vía intravenosa. Después se demostró que
en las formas avanzadas de choque, especialmente debidas a lesiones masivas de
los tejidos blandos, se producía aumento de la permeabilidad capilar y pérdida
de líquido del espacio intravascular hacia el intersticial. Por tal razón, el
edema intersticial pulmonar era resultado del aumento de la permeabilidad
vascular generado por el choque y no dependía de la reanimación y la
fluidoterapia. (6)
Los
intentos de aplicar la terapia con diálisis tuvieron efectos beneficiosos
durante la Guerra de Vietnam. J. D. Conger publicó en J. Trauma, en 1975 “A
controlled evaluation of prophylactic dialysis in post-traumatic acute renal
failure”, artículo en el que reportó que las complicaciones sépticas, hemorrágicas
y neurológicas tendieron a disminuir cuando se aplicó diálisis más intensiva en
los pacientes heridos en combate con insuficiencia renal postraumática, en los
cuales, la sobrevivencia fue tres veces mayor. En Vietnam la evacuación eficaz
en helicóptero y la reanimación rápida hicieron posible que la frecuencia de
insuficiencia renal aguda descendiera hasta 0.17%. Sin embargo, el índice de
mortalidad para los que sufrieron insuficiencia renal aguda fue siempre muy
alto: 77%. Fue mucho más eficaz evitar la insuficiencia renal aguda que
cualquier otro tratamiento. (23)
La
mortalidad por insuficiencia renal aguda de causa médica, en pacientes
previamente sanos es de 3% y es de 50% en los que tienen trastornos graves cuyo
manejo es quirúrgico. Dichas cifras han disminuido poco en los últimos años, lo
cual refleja la importancia de las experiencias médico-quirúrgicas en las
guerras: la mortalidad ha disminuido por el descenso en la incidencia de la
insuficiencia renal aguda (II Guerra Mundial=42% y Vietnam=0.17%) después de
traumatismo y cirugía, y no porque el tratamiento de la insuficiencia ya
establecida haya mejorado (II Guerra Mundial=90% y Vietnam=77%). (23)
La
invención del catéter de Swan-Ganz en
1970 por Jeremy Swan y William Ganz, en Cedars-Sinai Medical Center (Los
Angeles, California, Estados Unidos) (9) permitió medir las presiones de
llenado de las cavidades cardíacas izquierdas y permitió aclarar la
controversia de si el síndrome de dificultad respiratoria del adulto era
causado por usar demasiado o muy poco líquido durante la reanimación. Se
observó que el síndrome no era causado por presiones vasculares pulmonares
altas, sino por una mayor permeabilidad capilar. (6)
Actualmente
se considera posible que factores tóxicos, provenientes de tejidos lesionados,
isquémicos o infectados, se produzcan en algunas formas de choque. Después de
la lesión, isquemia o infección de los tejidos blandos los fragmentos tisulares
que penetran en la sangre son capaces de desencadenar una respuesta inflamatoria
tipo coagulación intravascular con activación del complemento y leucocitos, lo
cual produce aumento de la permeabilidad vascular en todo el sistema
circulatorio y conlleva a edema generalizado e insuficiencia de múltiples
órganos. Todavía no hay un tratamiento
específico de la coagulación intravascular diseminada y de la respuesta
inflamatoria que acompañan al choque no corregible o mal tratado. Ambas
complicaciones se controlan por medio de técnicas quirúrgicas; las mejores
formas de disminuir la producción de factores tóxicos, evitar la insuficiencia
de órganos y la muerte son el desbridamiento intensivo del tejido lesionado,
isquémico o infectado y las medidas dinámicas de apoyo al sistema
cardiovascular. (6)
Un tema que merece un abordaje especial
es el relacionado con el abuso experimental de prisioneros de guerra. Después
de los juicios al final de la II Guerra Mundial, se instituyó el Código de
Nüremberg. Luego, en 1948 surgió la Declaración de Ginebra (un estatuto de
deberes éticos de los médicos). En 1964 se proclamó la Declaración de Helsinki
sobre los normas bioéticas de la investigación y cuyo principio básico es el
respeto del individuo. (10)
En 1933, al tomar los nazis el poder, decretaron
una ley con el fin de prevenir la procreación de seres afectados por
enfermedades hereditarias (que preveía la esterilización obligatoria de estas
personas), debilidad mental congénita, esquizofrenia, locura maníaco-depresiva,
epilepsia hereditaria, sordera hereditaria, malformaciones físicas hereditarias
o alcoholismo grave. (30)
Posteriormente, entró en vigor la ley de
castración de los delincuentes que atentan contra las buenas costumbres. La comisión
permanente para cuestiones eugenésicas de la iglesia evangélica, aprobó
expresamente la ley de esterilización, aunque le parecían “excesivas
determinadas disposiciones”. Entonces, dos años después la ley fue sustituida
por otra destinada a proteger “la sangre alemana” y el “honor alemán”. Entre
1934 y 1944 se esterilizaron en Alemania de 300 mil a 400 mil personas. En los
campos de concentración se realizaron incontables experimentos con prisioneros.
Se trataba, sobre todo, de pruebas de presión y refrigeración, de experimentos
con vacunas y mellizos. (30)
En Buchenwald, 1942, se experimentaron
por primera vez las llamadas pruebas de la vacuna contra el tifus exantemático.
Como la vacuna convencional (producida en el propio instituto del ejército), no
daba el resultado esperado, los experimentos se reanudaron en personas con
nuevas vacunas y sueros. El mismo año en el campo de Dachau, el médico de
la Luftwaffe y oficial de asalto de las SS Sigmund Rauscher realizó con los prisioneros ensayos de vuelos
a gran altura. Probaba cómo reaccionaba el cuerpo humano ante un súbito
descenso de presión y oxígeno en un avión a doce mil metros de altura. En
una cámara de baja presión se sometió a prueba a 200 prisioneros, de los cuales
entre 70 y 80 murieron en el acto. Rauscher realizó pruebas sobre el sub-enfriamiento
de larga duración. Obligaba a las personas a permanecer hasta tres horas en un
recipiente lleno de agua helada, o bien, estar al aire libre, desnudas, durante
muchas horas, con temperaturas próximas al punto de congelación. (30)
El médico nazi Carl Clauberg
(1898-1957), pionero de la endocrinología, ensayó métodos de esterilización sin
intervención quirúrgica en el campo de concentración de Auschwitz, inyectando
soluciones de formalina en el útero. Y el tenebroso doctor Joseph Mengele
practicó la infección con bacterias de tifus en gemelos univitelinos de origen judío
y gitano. (30)
En 1935, el jefe de las SS, Heinrich
Himmler, fundó en Munich la asociación Lebensborn para fomentar el nacimiento y
educación de niños de alto valor racial, en especial hijos de madres solteras.
A los recién nacidos se les registró con un nombre en la “comunidad de estirpe
de las SS”. (30)
Luego de la orden de eutanasia infantil
(redactada por Hitler en octubre de 1939), fueron asesinados cinco mil niños.
Siguió la llamada acción T4 (Tiergarten 4, calle de Berlín) que acabó con la
vida de 70 mil personas entre 1940 y 1941. Estaba previsto aniquilar a 30 mil. Los
asesinatos en masa fueron oficialmente suspendidos por las protestas del sector
eclesiástico. (30)
El doctor Werner Catel (1894-1981),
director de la clínica pediátrica de Leipzig, participó en el programa T4, y
fue uno de los tres peritos nazis que sin ver siquiera a los niños afectados
decidía si debían vivir o morir. Hasta finales de la guerra se crearon cerca de
30 departamentos en los que se mataba a niños idiotas con sobredosis de
medicamentos para simular muerte natural. (30)
El departamento de investigaciones
psiquiátricas de Heidelberg-Wiseloch, mantuvo una estrecha relación con el
centro infantil de Eichberg. Algunos casos especiales se enviaron a Eichberg
sólo para obtener el cerebro de los niños. En una carta fechada el 23 de agosto
de 1944, el doctor Julio Deusen, escribió: “De acuerdo con lo convenido, les
remitimos 4 niños idiotas… Por desgracia, y debido a dificultades inesperadas
que se han presentado, no puede realizarse un transporte mayor”. (30)
Los experimentos médicos y no médicos
con humanos continúan realizándose día tras día en el mundo, y a pesar de los
cuatro delitos capitales imputados por el tribunal de Nüremberg a los nazis
(1945-46), al final de la Segunda Guerra Mundial. Tales delitos son: 1)
crímenes de guerra (asesinatos, torturas y violaciones); 2) crímenes contra la
humanidad (exterminio y muerte en masa); 3) genocidio (contra grupos étnicos
determinados); y 4) de agresión premeditada para alterar la paz y la seguridad
de los estados soberanos. (30)
Durante la Guerra Fría, en América Latina,
se realizaron experimento-torturas a prisioneros políticos, como recientemente
fue denunciado en el caso de casi 700 indígenas guatemaltecos a quienes se les
contagió con los agentes causales de la sífilis y la gonorrea, entre 1946 y
1948, hecho ante el cual se disculpó recientemente el Gobierno de Estados
Unidos. (30)
Esta es una visión amplia de la historia de la medicina militar, que ha
permitido avances en muchos campos de la ciencia médica, que actualmente son
aplicables en tiempos de paz; pero que de ninguna manera, tales progresos,
justifican las guerras, las cuales son cada vez más destructivas.
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