Informe radiológico
Lenin Fisher
El informe radiológico es el documento legal, firmado y sellado por un radiólogo, que brinda la descripción de los hallazgos radiológicos o imagenológicos, así como la conclusión diagnóstica, que permite orientar al médico que trata al paciente, para tomar una decisión terapéutica, conservadora o quirúrgica.
El informe radiológico, ultrasonográfico o imagenológico, según sea la técnica diagnóstica utilizada, es la síntesis del trabajo del técnico de rayos X y el radiólogo. Es la forma de comunicación entre el radiólogo, el paciente y el médico tratante o referente.
La estructura básica y generalmente aceptada del informe radiológico es la siguiente: 1) datos generales; 2) descripción técnica; 3) resultado o cuerpo del informe; y 4) conclusión.
Los datos generales incluyen: 1) nombre completo del paciente; 2) edad; 3) sexo; 4) fecha de realización del examen radiológico; 5) número de expediente; 6) número de solicitud u orden médica. Hay elementos opcionales tales como: número de factura, identificación, sala o servicio, número de la seguridad social, nombre de la unidad de salud referente y otros, dependiendo del tipo de institución en que se realice el examen radiológico (privada, pública, etc.).
En la descripción técnica se menciona el tipo de examen realizado, la región del cuerpo examinada con sus límites proximal y distal, el tipo de medio de contraste usado y su vía de administración, así como si se requirió de sedación o anestesia. Según el tipo de técnica diagnóstica se incluye el tipo de transductor, el grosor de los cortes y el espacio entre ellos, uso de inyector, algún tipo de secuencia especial o si hubo o no reconstrucciones de imágenes, etcétera.
El cuerpo del informe es la descripción detallada de los hallazgos radiológicos o imagenológicos, que debe responder inicialmente y de forma prioritaria a las preguntas siguientes: ¿qué se observa?, ¿dónde está o dónde se localiza el hallazgo? y ¿cuáles son las dimensiones o cuánto mide la lesión o anormalidad?
Después de haber respondido, en el cuerpo del informe, las tres preguntas anteriormente mencionadas, se describen los hallazgos secundarios o complementarios: densidad, intensidad, ecogenicidad, realce con medio de contraste, efectos sobre estructuras vecinas, etc.
Existen diferentes estilos para escribir el cuerpo del informe: 1) en prosa o párrafos; 2) enumeración de los hallazgos. Cuando se escriben párrafos se debe tener presente de que éstos no sean muy extensos. La enumeración de los hallazgos se caracteriza por ser una especie de lista de los hallazgos revelantes numerados a partir del número uno; tiende a ser más breve, directo y conciso que el estilo en prosa.
La conclusión es la conclusión diagnóstica desde el punto de vista radiológico o imagenológico; es el máximo poder de síntesis del contenido del informe radiológico; en ella se sintetizan todos los hallazgos radiológicos descritos en el cuerpo del informe. No es, ni debe ser, una repetición descriptiva del cuerpo del informe radiológico. La conclusión no debe contradecir al cuerpo del informe y viceversa. En cuanto a este último aspecto, hay que decir que el uso de esquemas o machotes grabados en la memoria de la computadora, a veces tiene el inconveniente de que por la presión o el volumen de trabajo y el cansancio, dejamos en el cuerpo del informe hallazgos normales que más tarde describimos como anormales –causando una contradicción que puede tener importancia médico-legal- que se refleja frecuentemente en la conclusión del informe.
En algunas circunstancias no se incluye una conclusión como tal, ya que los informes se limitan a ser entera y únicamente descriptivos, por ej: en pacientes post-operatorios o post-procedimientos invasivos. La conclusión ocasionalmente no es necesaria colocarla al final, sobre todo cuando se ha mencionado claramente en el cuerpo del informe (en los párrafos o en la lista de hallazgos enumerados), la posibilidad diagnóstica con frases como: “lo cual puede estar relacionado con...” o “los hallazgos pueden corresponder a…”
La segunda opinión es un informe radiológico realizado después que se ha escrito el primer informe radiológico en la institución donde se hizo el examen diagnóstico. Este segundo informe u opinión puede ayudar a confirmar, negar o contradecir los hallazgos y la conclusión del primer informe. Asimismo, la segunda opinión puede aportar nuevos hallazgos radiológicos que pueden ser relevantes.
No pocas veces el informe radiológico escrito en español debe ser traducido a otro idioma, frecuentemente el inglés, especialmente en estos tiempos de la globalización, de los viajes intercontinentales y del turismo creciente, por lo cual se recomienda el dominio básico del idioma inglés y realizar una traducción concisa y directa (el estilo de enumeración de una lista de hallazgos es muy útil en estos casos).
Recuerdo que en 1996, cuando era residente del primer año de Radiología en el Hospital Roosevelt de Guatemala, fotocopié un artículo científico encontrado en la revista Radiology, sobre el estilo de informe radiológico que preferían los médicos de un grupo de hospitales. Entre los estilos evaluados estaban: 1) informe constituido sólo por la palabra NORMAL, si el examen resultaba normal; o bien, el conformado únicamente por el diagnóstico radiológico, si era un examen anormal. 2) Informe con una descripción en párrafos de manera detallada de todos los hallazgos normales y anormales, positivos y negativos. 3) Informe a manera de lista enumerada de los hallazgos. Los médicos mayoritariamente prefirieron el estilo más breve y directo, es decir, el que contenía sólo la palabra NORMAL, si era un examen normal; o bien, contenía sólo el diagnóstico radiológico, si había resultado anormal. Lastimosamente, la fotocopia del estudio la perdí.
Todo informe radiológico debe ser firmado y sellado por el radiólogo que lo dicta o escribe. Cuando es un caso de gran importancia, muy complicado, se ha cometido un error diagnóstico previamente, si puede haber una variedad de implicaciones, si el paciente es un colega médico o una personalidad muy reconocida, se recomienda que lo firmen dos o más radiólogos, incluyendo el jefe de área o departamento.
En un hospital escuela con programa de entrenamiento en Radiología, los residentes de mayor jerarquía deben siempre firmar los informes radiológicos, acompañando a la firma del residente de menor jerarquía. La realización del informe radiológico por un equipo de trabajo constituido básicamente por el radiólogo y el residente de Radiología, en algunas instituciones complementado con una secretaria, constituye una manera muy eficaz de combinar el trabajo con la enseñanza-aprendizaje. Al fin y al cabo, ni el residente está sólo para transcribir todos los informes, ni el radiólogo está únicamente para firmar y sellar los informes.
Siempre se debe tener en cuenta para escribir un buen informe radiológico, además de los elementos técnicos, médicos e imagenológicos propiamente dichos, los conocimientos básicos de gramática, ortografía, puntuación, sintaxis, redacción y hasta de caligrafía en los casos en que el informe debe ser escrito a mano por problemas técnicos con las computadoras y máquinas de escribir, o ante un apagón de energía eléctrica.
Y nunca debemos olvidar que al escribir un informe radiológico estamos escribiendo ciencia, o sea, que usamos el lenguaje científico –el cual tiene que ser claro, directo, breve, conciso y preciso. En el informe radiológico no escribimos literatura o ficción, por lo que debemos evitar la verborrea, andar por las ramas, los rodeos y la periferia. Por lo tanto, todo buen informe radiológico, aunque se trate de la enfermedad o trastorno más complejo, debe, puede y tiene que alcanzar en una página, la cual es suficiente espacio para escribir, describir y concluir un diagnóstico radiológico. De la misma manera en que los resultados realmente importantes de cualquier investigación en el mundo, al ser escritos en prosa, deben alcanzar en una página, como lo ha señalado Robert Day, así, el informe radiológico debe también alcanzar en una página. (189)
Concluyendo, podemos afirmar que el informe radiológico es una tarea culminante y de gran responsabilidad médico-legal, que refleja de manera sintetizada el dominio y conocimiento que el radiólogo firmante tiene de los aspectos médicos, técnicos, radiológicos e idiomáticos, para diagnosticar un problema de salud y comunicarse adecuadamente con los pacientes y sus colegas médicos.
Managua, 15 de abril de 2011
