Leptospirosis y la radiografía de tórax
Lenin Fisher
En 1995, ocurrió una epidemia de leptospirosis en Nicaragua, focalizada en los municipios de Achuapa y El Sauce, departamento de León, que para ser diagnosticada y tratada se recurrió a la ayuda de México, Cuba y Estados Unidos (el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta, Georgia).
El 16 de octubre de 1995 el sistema de vigilancia epidemiológica del Ministerio de Salud (Minsa), reportó la muerte de seis personas habitantes de Achuapa. Inicialmente se consideró como causa el dengue hemorrágico; pero los estudios de campo no revelaron evidencias de la presencia del mosquito Aedes Agypti, ni de del virus del dengue a través de estudios serológicos del Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia realizado entre el 20 y 22 de octubre. El 6 de noviembre, el CDC de Estados Unidos, diagnosticó la enfermedad: leptospirosis; y el Minsa informó a los ciudadanos. (1)
Entre octubre y noviembre de 1995, en Achuapa y El Sauce se brindaron 17847 consultas, de las cuales 6182 fueron a pacientes febriles (4192 primeras consultas). Se consideraron sospechosos de leptospirosis a 1904 pacientes. Las muertes probablemente debidas a leptospirosis fueron 48 (rango de edad= 4 a 60 años; edad promedio=18 años; y relación hombre-mujer de 1.4 a 1). (1)
En Nicaragua, en octubre de 1995 el brote epidémico de Achuapa, León, se extendió a otros departamentos (Chinandega, Chontales, Managua y Estelí), calculándose más de 2.500 casos, con un total de 48 fallecidos, para una tasa de mortalidad de 1.9%, asociándose este brote a manifestaciones de franca hemorragia pulmonar. El caminar descalzo en quebradas o riachuelos fue un factor de riesgo importante. (2)
En el mes de octubre de 1995 se reportó una epidemia de fiebre hemorrágica sin ictericia y sin manifestaciones renales, en el área rural de Nicaragua, después de intensas lluvias que causaron inundaciones; 2259 personas fueron examinadas por enfermedad febril no malárica (incidencia acumulada=6%), de las cuales 15 (0.7%) murió de hemorragia pulmonar. (3)
En Río San Juan, Nicaragua, en 1999, de los 125 casos captados el 79%(99) correspondieron a la forma leve de la enfermedad, el 19%(24) a la moderada y el 1.6%(2) a la forma grave. Se reportaron dos fallecidos durante el brote (tasa de letalidad de 1.6 %). Se tomaron primeras muestras serológicas al 98.4% (123).Los síntomas más frecuentes fueron: cefalea 90% (112 casos), fiebre 89%(111), mialgias 63%(79), dolor abdominal 62%(77), tos 48%(60), artralgia 43%(54), dolor retroocular 42%(52). Los signos más comunes fueron: disnea 22%(28 casos), inyección conjuntival 19%(24), ictericia 10%(12), hematuria 6%(8), meningismo 6%(7), sangrado 6%(7 casos), hemoptisis, epistaxis y hepatomegalia cada una con 4%(5), prueba del torniquete y melena con el 3%(4), y petequias 2%(3). (2)
La leptospirosis es una enfermedad descubierta en 1880, en El Cairo, Egipto, por Larrey, cuyos estudios fueron seguidos por Landuozy en 1883. Fue Weil quien en 1886 la describió tras observar minuciosamente cuatro casos clínicos en seres humanos, todos hombres. Posteriormente la leptospirosis fue designada por Goldschmidt como enfermedad de Weil (variedad ictérica de la leptospirosis: fiebre, ictericia, nefritis y hepatomegalia). (2,4)
Existen áreas hiperendémicas en el Africa Subsahariana, donde se ha relacionado con actividades ocupacionales de tipo agrícola y la pesca. En Italia, Polonia y la ex-U.R.S.S., se ha aplicado la inmunización con resultados promisorios, sin embargo, por efectos secundarios alérgicos, su uso no se ha difundido. En China se aplica una vacuna similar en amplia escala. En los Estados Unidos de América, aunque no es una enfermedad frecuente, ha sido registrada en todas sus regiones entre 1960 a 1976, notificándose de 50 a 90 casos anuales. El aumento ocasional de casos han sido consecuencia de infecciones de fuente común. Entre 1966 a 1975 el índice de mortalidad fue de 9.8%. Desde 1974 a 1975 en la ciudad de Tingo María, departamento de Huanuco, Perú, se demostró que la aparición de la enfermedad en humanos se relacionaba con las condiciones óptimas para la supervivencia de la leptospira en el ambiente (ríos caudalosos, inundaciones, altas temperaturas, humedad, mucha fauna, animales domésticos y la actividad agrícola. (2)
Los que caminaron en riachuelos contaminados (especialmente descalzos) tuvieron 15 veces más probabilidades que los controles de haberse enfermado de leptospirosis (OR=15); los que tuvieron contacto con roedores en sus casas, tuvieron 10 veces más probabilidades de contagiarse con leptospirosis (OR=10.4); y los que tenían perros con títulos séricos mayores o iguales de 400 para leptospiras, tenían 23 veces más probabilidades de haber adquirido leptospirosis (OR=23.4). De 51 pacientes enfermos, 26 tuvieron evidencia serológica o post-mortem de leptospirosis aguda. (3)
En 1997, siendo residente de segundo año de Radiología del Hospital Roosevelt, de ciudad Guatemala, llevé una radiografía posteroanterior de tórax de un paciente masculino con leptospirosis, de unos 35 años de edad, para compartir con mis compañeros residentes y mis profesores. La radiografía había sido facilitada muy amablemente por el Dr. David Fletes, del Hospital Escuela “Oscar D. Rosales A., de la ciudad de León.
Cuando la presenté lo primero que expresaron residentes y radiólogos fue que había signos de insuficiencia cardíaca: cardiomegalia leve, infiltrado alveolar parahiliar bilateral, con el aspecto de alas de mariposa (causado por hemorragia pulmonar) y derrame pleural bilateral. Y no dejaban de sorprenderse mis colegas guatemaltecos cuando les explicaba que se trataba de uno de los pacientes afectados por leptospirosis en mi país.
Recuerdo muy bien cuando la jefa del departamento me dijo que esa era una enfermedad de gente muy pobre y que en Guatemala no se habían reportado casos. Pocos años después, sí se reportaron brotes de leptospirosis en Guatemala y otros países de América Central.
Diez y seis años después de la primera epidemia conocida y 14 años después de la presentación de la radiografía de tórax en el Hospital Roosevelt he intentado encontrar algún trabajo de investigación sobre la radiología o el diagnóstico por imagen en los pacientes con leptospirosis. Y no lo he encontrado, ni en León, ni en Managua. No hay ni tesis, ni monografía que verse sobre los hallazgos radiológicos de la leptospirosis en una radiografía de tórax, por ejemplo.
Esto refleja por lo menos tres cosas: 1) que los residentes quieren investigar temas extravagantes, vinculados a mucha tecnología moderna; 2) poca orientación sobre la importancia de investigar temas relacionados con brotes epidémicos o enfermedades desconocidas que pueden acompañarse de manifestaciones radiológicas, como por ejemplo: leptospirosis e influenza A-H1N1; y 3) la concentración de los postgrados de Radiología en la capital Managua, donde también se han reportado pacientes con lepstospirosis.
Ha habido más brotes de leptospirosis en otros municipios y departamentos de Nicaragua, sobre todo después de inundaciones e inviernos fuertes; pero la investigación radiológica sobre el tema sigue igual: en cero. En el año 2002 hubo 973 casos registrados para una tasa de 1.82 x 10,000 hab., con una distribución en los cuatro puntos cardinales. (5)
La leptospirosis es una enfermedad zoonótica transmitida por la bacteria, espiroqueta, Leptospira interrogans, que afecta a diversos animales, incluyendo mamíferos, aves, anfibios y reptiles; se puede encontrar en los climas más cálidos, en agua dulce que ha sido contaminada por orina animal, especialmente de ratas. Es común en épocas de lluvias e inundaciones y la infección es generalmente transmitida a humanos cuando el agua que ha sido contaminada por orina animal se pone en contacto directo con lesiones en la piel, ojos o por las mucosas. (6)
Brotes de leptospirosis son detectados con cierta frecuencia en Nicaragua y hoy se recuerda que en 1995 murieron nueve personas por esta causa en el municipio de Achuapa, en el departamento de León, y al año siguiente, en la cabecera departamental, murió un adolescente y ocho miembros de una misma familia padecieron la enfermedad. Pero el brote más grave hasta ahora se detectó en octubre de 2007, en los departamentos de Chinandega y León, cuando resultaron contagiadas 3331 personas, de las cuales nueve fallecieron. (6)
La infección asintomática existe. De 85 personas que resultaron seropositivas con la prueba ELISA para detectar IgM, sólo 25 (29%) tuvo enfermedad febril en los dos meses previos; el resto, es decir 60 (71%) tuvo infección asintomática. (7)
En leptospirosis moderada y grave se considera tomar radiografía de tórax posteroanterior; y en el tipo grave, incluye la radiografía simple de abdomen, de pie, según las normativas del Minsa (5). La radiografía de tórax resultó anormal en la mayoría de sujetos de un estudio, con pequeñas densidades nodulares proclives a la consolidación (4). La radiografía de tórax mostró infiltrado alveolar difuso y tendencia a la consolidación, compatible con hemorragia alveolar. (8)
Según Martínez, Ribó y Herraz, en 1998, la radiografía de tórax, en la lepstospirosis, es anormal en el 11-66% de los casos. De acuerdo a Pumarola, en en el año 2000, radiográficamente la leptospirosis se manifiesta por patrones diversos: pequeñas lesiones nodulares, infiltrados difusos mal definidos y con menor frecuencia, grandes áreas confluentes de consolidación, que son habitualmente bilaterales y de distribución periférica. (9)
Las alteraciones radiográficas de una paciente con hemoptisis se observaron con la habitual distribución periférica y bilateral de los infiltrados, con tendencia a ser nodulares, existiendo resolución total de las imágenes con el tratamiento, de acuerdo la radiografía de egreso. Martin y López (Revista Española de Radiología. 2000:42;10:563-5), citados por Crespo Díaz, Pérez Cruz y Valdez Díaz et. al., al describir la leptospirosis hemorrágica pulmonar, señalaron como hallazgos radiológicos una amplia consolidación del espacio aéreo y predominio en zonas centrales bilaterales (9). García Portelo menciona a la radiografía de tórax dentro de los exámenes complementarios y la clasificación de las imágenes radiológicas en la leptospirosis. (10)
Según Takafuyi (An efficacy trial of doxycicline chemoprophylaxis against leptospirois. N Engl J Med 1984; 310: 497-500), citado por Tiberio, Gorraiz y Rivero, las manifestaciones radiológicas aparecen entre el tercero y décimo día de la enfermedad con infiltrados alveolares bilaterales, más frecuentes en lóbulos inferiores, rápidamente progresivos y su resolución ocurre de forma más rápida que en otras afecciones neumónicas. Tiberio, Gorraiz y Rivero reportaron tres casos de leptospirosis; en uno de ellos, en la radiografía de tórax se apreciaban infiltrados algodonosos; y en otro, los hallazgos en la radiografía posteroanterior de tórax, fueron infiltrados algodonosos bilaterales. (11)
Una de las causas de lesiones alveolares difusas o localizadas es la hemorragia pulmonar o alveolar. Entre las causas de hemorragia pulmonar en pacientes inmunocompetentes están las enfermedades infecciosas por Legionella, herpes y otros gérmenes; y en pacientes inmunosuprimidos se incluyen: bacterias (Legionella), virus (citomegalovirus, herpes) y hongos (arpergilosis, mucormicosis) (12). Es notorio que en la edición de 1997 de “Pedrosa Diagnóstico por Imagen” no se menciona específicamente a la leptospirosis como una enfermedad que puede presentarse con hemorragia pulmonar, aunque obviamente cabía en el grupo de otros gérmenes.
En síntesis, es importante realizar un trabajo de investigación sobre los hallazgos radiográficos en el tórax de los pacientes con lepstospirosis, sin obviar la investigación con otros métodos de imágenes diagnósticas como el ultrasonido en el abdomen, lo cual sería no menos interesante.
Referencias bibliográficas:
1. Corea Fonseca, E. Historia de la medicina en Nicaragua. La Prensa. Managua, Nicaragua. 2000: 296
2. Román Solano, H., Terán Avellán, F.M., Alvarez López, W.J., González Moncada, M.A. Descripción epidemiológica de un brote de leptospirosis en el departamento de Río San Juan, Nicaragua. Mayo-Julio 1999. Tesis para optar al título de Maestro en Salud Pública. Centro de Investigaciones y Estudios para la Salud (CIES). Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua (U.N.A.N.-Managua). Julio 2006
3. Trevejo RT, Rigau-Pérez JG, Ashford DA., et. al. Epidemic leptospirosis associated with pulmonary hemorrhage.Nicaragua, 1995. J Infect Dis. 1998 Nov; 178(5):1457-63
4. Petri, W. A. Leptospirosis. En: Bennett, J.C., Plum, F. Cecil, Tratado de Medicina Interna. 20ª. ed. vol. 2; McGraw-Hill Interamericana. 1996: 1984-85
5. Ministerio de Salud de Nicaragua. Situación epidemiológica de la leptospirosis en Nicaragua, 2003. Internet. 2011
6. Gramma. Reportan brote de leptospirosis en Nicaragua. Internet. 2011
7. Ashord, D.A., Robyn, M., Kaiser, R. et. al. Asymptomatic infection and risk factors for leptospirosis in Nicaragua. Am. J. Trop. Med. Hyg. 63(5,6);2000: 249–254
8. Ramírez-Hoffmann, H. Leptospirosis icterohemorrágica. Presentación de un caso. Internet. 2011
9. Crespo Díaz, T., Pérez Cruz, H., Valdez Díaz, S. et. al. Leptospirosis como causa de hemoptisis: a propósito de un caso. Internet. 2011
10. García Portela, R. Leptospirosis humana. Hospital Abel Santamaría, Pinar del Río, Cuba. Internet. 2011
11. Tiberio G., Gorraiz B., Rivero M., et. al. Hospital Virgen del Camino. Universidad Pública de Navarra. Ciencias de la Salud. Navarra. España. Internet. 2011
12. Cepeda Izquierdo, M. T., Fernández Alarza, F. Semiología torácica: lesiones del espacio aéreo; lesión alveolar. Atelectasia. Hemitórax opaco. En: Pedrosa, C. S., Casanova, R. Pedrosa. Diagnóstico por imagen. Vol. I: Generalidades. Aparatos respiratorio y cardiovascular. McGraw-Hill Interamericana. Madrid. 2002: 285-327
Managua, Nicaragua, 8 de abril de 2011
