El mito de la fase simple obligatoria
en tomografía computarizada
Lenin Fisher
La
tomografía computarizada (TC) con medio de contraste (TC-cmc), es la mayoría de
las veces, la fase necesaria y suficiente para realizar un diagnóstico
radiológico certero en las diferentes regiones anatómicas del cuerpo humano. La
TC cerebral en fase simple (TC-fs) en pocas y muy específicas ocasiones es
necesaria y suficiente para hacer el diagnóstico tomográfico; entre tales
ocasiones tenemos, a saber: traumatismo craneoencefálico agudo y
accidentes cerebrovasculares como los infartos isquémicos y hemorragia
intracraneal, incluyendo la hemorragia subaracnoidea. Según Haughton y Williams, las indicaciones
para realizar sólo TC-cmc, como técnica suficiente, son: cefalea, convulsiones,
exclusión de neoplasia y sospecha de metástasis, aneurisma y absceso. (1,2)
La
TC-fs es un mito que debe ser superado; una costumbre transmitida de una
generación de radiólogos a otra, de manera mecánica; transmisión a veces
justificada por “razones docentes” o “por docencia” como se acostumbra decir;
una práctica rutinaria en la que muy pocos radiólogos han pensado, y menos aún
criticado; una tradición casi vista como un dogma de fe por la vieja guardia de
radiólogos y asumida como tal por los radiólogos novatos; un esquema aplicado
rígidamente por años como parte de la ortodoxia escolástica de la radiología;
parte del status quo tomográfico. Sin
embargo, debemos preguntarnos, ¿es una buena enseñanza la práctica obligatoria
de la fase tomográfica simple que no brinda, la mayoría de las veces, ninguna
información adicional útil que la obtenida a través de la TC-cmc? En otras
palabras, la TC-fs no presenta ninguna ventaja sobre la TC-cmc, lo cual no
niega su utilidad en los casos arriba mencionados. Ningún radiólogo a los que he interrogado,
hasta el día de hoy, me ha podido mencionar una sola ventaja de la TC-fs sobre
la TC-cmc. Sencillamente porque tal ventaja no existe. (1,2)
Que la
TC-cmc supera en cualquier sentido a la TC-fs -en la mayor parte de casos, por
no decir la casi totalidad-, es una verdad de Perogrullo que puede ser
fácilmente demostrable en la Conchinchina y en Cafarnaún. Que la TC-cmc brinda
más información, es más sensible, demuestra mejor las estructuras vasculares,
valora el estado de la barrera hematoencefálica y permite diferenciar lesiones,
entre otras ventajas, es algo que cualquier radiólogo sabe.
No
obstante, el recurrir permanentemente a la TC-fs es un hábito arraigado en cuyo
origen probablemente influyeron las compañías transnacionales productoras de
tomógrafos, películas, líquidos químicos y reveladoras con el fin de estimular
el consumo de sus productos. Pero la resistencia al cambio –que significa
prescindir de la TC-fs para usar únicamente la TC-cmc-, ocurre, como en otras
áreas de la vida, debido a miedo, incredulidad e influencia social o temor al
qué dirán.
Las experiencias de
entrenamiento, durante año y medio, y luego como radiólogo laborando durante
dos años, junto al Dr. Ernesto Mena, en Tecni-Scan de Guatemala –donde hacíamos
de 60 a
70 TC diarias; el trabajo en el Hospital Bautista de Nicaragua (cuando la
crisis energética y los “apagones” de 2006 y 2007 obligaban a trabajar rápido
en pocas horas); lo referido por el Dr. Orlando Valls, de Cuba -en ocasión de
su estadía de varios meses en Managua- de trabajar únicamente con TC-cmc; y mi
experiencia de más de 1500 TC-cmc en el
HEALFM, sugieren que el uso de la TC-cmc como fase única, es suficiente para el
diagnóstico tomográfico y no aumenta la frecuencia promedio de error
diagnóstico. Al contrario, dicha frecuencia podría ser hasta menor del promedio
porque las imágenes valoradas presentan un mejor contraste de las estructuras
normales y de las alteraciones, evitando ver inicialmente imágenes mal
definidas como las que comúnmente se observan en la TC-fs.
Entre las múltiples
ventajas que objetivamente tiene la TC-cmc sobre la TC-fs podemos mencionar las
siguientes: ahorrar placas radiográficas; ahorrar cantidades importantes de
medio de contraste endovenoso; disminución en un 50% del tiempo de realización
de la TC; disminución del tiempo de entrega del resultado o informe;
disminución en un 50% del uso del tubo de rayos X que contiene el tomógrafo
helicoidal multicorte; aumento del rendimiento del equipo y del personal
(radiólogos y técnicos); no altera ni disminuye la efectividad diagnóstica del
radiólogo; mayor tiempo disponible para
que los técnicos reconstruyan imágenes; número de cortes axiales necesarios y
prolongación de la vida útil del tomógrafo; se obtiene la cantidad de imágenes
necesarias; aumenta la velocidad de visualización de las imágenes en el Sistema
de Archivo y Visualización de Imágenes Médicas (SAVIM) de la estación de
trabajo. (1,2)
Desde
el punto de vista administrativo, la TC-fs representa un gasto de dinero muy
importante e innecesario. Dicha fase se puede considerar un examen completo que
bien puede ser usado exclusivamente para las emergencias neurológicas y
neuroquirúrgicas; o bien, cuando está contraindicado el uso de medio de
contraste intravenoso. En Nicaragua, una TC tiene un costo promedio de $150
(ciento cincuenta dólares). Así que, cuando en un hospital pobre como el
Hospital Escuela “Antonio Lenin Fonseca Martínez” (HEALFM) no se realizan 500
TC-fs, entonces, se están ahorrando alrededor de $75000 (setenta y cinco mil dólares).
Lo anterior se refuerza con los hechos siguientes: es ampliamente conocido y
aceptado que entre el 45 y 55% de los exámenes diagnósticos, en general, y
radiológicos, en particular, resultan normales; el 75% de las TC indicadas por
cefalea son normales (158); y en niños pequeños la TC es normal en el 97% de
los casos y sólo detecta alteraciones en menos del 3%. (1,2)
En
otras palabras, el abordaje de una TC-cmc se facilita si tomamos en cuenta que
la mitad de las TC son normales; que la cefalea es la indicación más común de
TC y ¾ partes de esos exámenes resultan
normales; y que la mayoría de TC en niños también es normal. La anatomía tomográfica normal con las áreas
de realce normal está grabada en la memoria del radiólogo y si la mayoría de
las TC que éste evalúa son normales, entonces, no debe existir obstáculo para
considerar a la TC-cmc como una única fase. Un radiólogo con cierta experiencia
también tiene grabada en su memoria el comportamiento tomográfico, es decir,
las imágenes más comunes e incluso atípicas, de las diferentes enfermedades,
anormalidades o lesiones. Además, son de gran ayuda las mediciones de los
coeficientes de atenuación o densidades de los tejidos normales y anormales
para diferenciarlos. Por otro lado, es una verdad evidente que es más probable
que se yerre en un diagnóstico por sólo disponer de TC-fs que si se dispone
únicamente de TC-cmc. De otra manera, una TC-cmc es un examen más completo que
una TC-fs y brinda mucho más información que esta última.
Actualmente,
con los equipos más sofisticados, por ejemplo, tomógrafos multicortes de 64
cortes, en algunos lugares, incluyendo Centroamérica, están disminuyendo el uso
de medios de contraste intravenoso, a nivel cerebral, porque dichos equipos son
capaces de brindar imágenes con gran definición de los vasos sanguíneos y se
están derivando los pacientes, cada vez más, hacia la resonancia magnética.
Este método implica un mayor consumo del tubo de rayos X, cortes reales más
finos y mayor tiempo de uso del equipo. Para esto se necesita de recursos
económicos disponibles, lo cual no es el caso de nuestros hospitales pobres.
El
HEALFM es un centro de referencia nacional neuroquirúrgico con una alta demanda
de TC donde comúnmente se realizan hasta 50 ó 60 TC diarias. Este volumen de trabajo exige alto
rendimiento de radiólogos, residentes de radiología, técnicos de rayos X y
personal administrativo. En HEALFM se hace la cantidad de TC que nunca antes se
ha hecho en Nicaragua en un solo hospital público o privado, o en un centro de
diagnóstico privado. No se puede
comparar la demanda y el ritmo de trabajo del servicio de TC de un hospital
privado o centro de diagnóstico privado con el servicio de TC del HEALFM; por
lo tanto, las rutinas de trabajo y protocolos deben ser diferentes. El tiempo
del médico tratante, del paciente y del radiólogo es muy valioso.
Y
no hay que olvidar que el HEALFM es el primer hospital público de la historia
de la medicina y la radiología de Nicaragua en tener un tomógrafo nuevo, y que
además, es del tipo helicoidal-multicorte -tuvieron que pasar 35 años desde que
en 1972 se estrenó el primer tomógrafo en Londres para que eso
sucediera-; tomógrafo que fue donado a Nicaragua por el gobierno del presidente
Hugo Chávez Frías, a través de la Alianza Bolivariana de los Pueblos de América (Alba), lo que costó, incluyendo
todos los gastos del Centro de Alta Tecnología (CAT), varios millones de
dólares al pueblo venezolano. Por lo tanto, hay que cuidar y prolongar
la vida útil de este tomógrafo nuevo, donado.
No
podemos caer en el refrán popular de “lo que no nos cuesta hagámoslo fiesta”.
La propiedad estatal es de todos y debemos cuidarla. Este tomógrafo nuevo ha
sido un beneficio directo para la gente pobre y para la clase media. Para el
Ministerio de Salud de Nicaragua, institución que maneja un presupuesto
limitado, propio de un país del tercer mundo que está tratando de salir de la
dictadura económica neoliberal, eso es mucho dinero; especialmente ahora, en
medio de la crisis económico-financiera del capitalismo global y cuando el
gobierno sandinista del presidente Daniel Ortega Saavedra está impulsando un plan
integral de austeridad para enfrentarla. Sin embargo, para asumir como propias
las ventajas de la TC-cmc y el innegable ahorro de dinero que representa el
prescindir de la TC-fs son necesarios conocimiento, entrenamiento, experiencia,
voluntad política, sentido común e intuición.
¿Es
necesaria la TC-fs cerebral, la mayoría de las veces? ¿Es la TC-cmc la fase
necesaria y suficiente? Para responder a estas preguntas y con el objetivo de
demostrar que la TC-fs es innecesaria en la mayoría de TC cerebrales realizadas
y que consecuentemente representa un derroche de recursos, he decidido hacer
una investigación –estimulado por mi experiencia profesional en Guatemala y
Nicaragua, en hospitales y clínicas del sector público y privado-, para
respaldar con datos propios y comprobados, lo que es una verdad más que
evidente y que en mi práctica particular me ha resultado un método exitoso y
ampliamente aceptado entre médicos residentes y técnicos; y que además, no ha
encontrado una crítica seriamente sustentada por ningún radiólogo.
La idea fundamental de este artículo originó la investigación
“¿Realmente necesitamos la fase simple en tomografía computarizada
cerebral?, que ganó el primer lugar en la XXV Jornada Científica del
Hospital Escuela “Roberto Calderón G.” (1,2)
Managua,
16 de marzo de 2009
- Fisher, L. Historia de la Radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. Universitaria. Managua. 2010: 316
- Fisher, L. Historia de la Radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. 2da. ed. Universitaria. Managua. 2011: 428
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