sábado, 28 de abril de 2012

EL PROBLEMA ENTRE ETICA Y TECNOLOGIA


El problema entre ética y tecnología


Lenin Fisher

Según la Organización Internacional de Energía Atómica (OIEA), las cifras de procedimientos con radiaciones ionizantes, en el mundo, anualmente, son las siguientes: dos mil millones de procedimientos diagnósticos con rayos X, de ellos, 250 millones en niños; 32 millones en medicina nuclear; y cinco millones de tratamientos con radioterapia. (1,2)

Lo arriba descrito significa que, mensualmente se realizan 167 millones de exámenes diagnósticos con rayos X; y diariamente, se hacen en el mundo 5.5 millones. La gran pregunta es, ¿cuántos de estos exámenes están injustificados?  (1,2)

            Se ha señalado que entre el 45 y 60% de las pruebas diagnósticas de laboratorio, de todo tipo, resultan normales. El 75% de las tomografías computarizadas cerebrales fueron normales. El 60% de las tomografías computarizadas cerebrales realizadas únicamente en fase contrastadas, fueron normales; y el 32% de las realizadas en ambas fases (simple y contrastada) se consideraron normales. (1,2)

            Las restricciones presupuestarias para la asistencia de nivel terciario entran en conflicto con la opinión de la población que conoce sobre los avances tecnológicos de la medicina moderna como por ejemplo: técnicas de imagen como tomografía computarizada y resonancia magnética. (1,2)

            A pesar del éxito de dichas tecnologías, su alto precio encarece los servicios de salud, sobre todo cuando no existen indicaciones precisas y rigurosas. El paciente aspira a ser examinado o tratado con la tecnología más avanzada, en lo cual frecuentemente coincide con el médico, quien por principio apoya el avance tecnológico, lo cual no pocas veces contradice la voluntad de los administradores o autoridades de salud. (1,2)

            En Estados Unidos, país que cuenta con alta tecnología médica y eficientes sistemas de archivo y registro, se ha reportado que entre 6200 exámenes realizados a 2000 pacientes, más del 60% no estaban justificados ni por la historia clínica, ni por el examen físico. El 17% de las endoscopías realizadas, no tenían indicación precisa, según una auditoría multicéntrica. No había una indicación clínica, clara, en el 17% de 1677 angiografías coronarias. Y se consideraron innecesarias el 32% de las endarterectomías realizadas en varios hospitales y el 20% de los marcapasos implantados en un hospital de Filadelfia. Las diferencias podrían ser mayores en la práctica médica privada donde el control es menor. (1,2)

            Los radiólogos y bioanalistas se quejan del aumento progresivo de las solicitudes u órdenes de exámenes diagnósticos, que muchas veces no están, aparentemente, justificados. (1,2)

            Los problemas relacionados con el uso indebido de tecnologías diagnósticas son los siguientes: a) uso de pruebas injustificadas; b) excesivo número de pruebas; c) pruebas superfluas o innecesarias; d) pruebas de escaso rendimiento cuando están disponibles otras pruebas que son más útiles y eficaces, y más baratas. De aquí que, algunos concluyen que una parte de los médicos no conoce la utilidad real de las pruebas diagnósticas cuando se comparan con otras, su valor en el contexto clínico y sus costos. (1,2)

            El hecho de que una técnica esté disponible en el mercado mundial no significa que deba ser obligatoriamente adquirida y usada. Según el Colegio Real de Médicos del Reino Unido los avances tecnológicos en Medicina se clasifican así: 1) los que permiten la curación de enfermedades a un costo moderado; 2) los que permiten la prevención de enfermedades y promoción de la salud con pocos gastos; y 3) los que permiten mantener la salud y una calidad de vida razonable, pero que requieren considerables recursos materiales y humanos. (1,2)

            La Organización Mundial de Gastroenterología diferenció entre el advenimiento de técnicas inéditas (ensayadas por primera vez) y la introducción de técnicas nuevas en un hospital. Las técnicas inéditas deben someterse a los controles de la Declaración de Helsinki. Cuando las técnicas recientemente inventadas se adoptan a nivel hospitalario, el comité de ética debe evaluarlas a través de una auditoría para garantizar la existencia de personal capacitado en el manejo de la técnica y la obtención del consentimiento informado de los pacientes antes del procedimiento. (1,2)

            En 1990, los comités de ética en América Latina estaban poco desarrollados. En Estados Unidos sólo el 1% de los hospitales poseía comité de ética en 1982; sin embargo, en 1988 el porcentaje aumentó hasta el 60% de los hospitales con más de 200 camas. En cuanto a los comités hospitalarios de bio-ética en Nicaragua se puede afirmar que no existen y no se han podido conformar, según el Dr. Armando Ulloa, Vice-Decano de la Facultad de Ciencias Médicas de la U.N.A.N.-Managua, experto en el tema de bio-ética médica.  (1,2)

            Los comités de ética hospitalarios tienen su origen en Estados Unidos a partir de tres casos que se volvieron de interés público. El primero, la joven Karen Quinlan, en coma profundo y respiración artificial, en estado de descerebración,  durante seis meses, en el Morris View Nursing Home; en el que el juez Richard Hughes de la Corte Suprema de Justicia de New Jersey, emitió sentencia el 31 de marzo de 1976, señalando que debía consultarse a un comité de ética del hospital, apelando así a la propuesta de la médico pediatra K. Teel, quien había publicado, en 1975, en Baylor Law Review, el artículo The physician´s dilema; a doctor´s view: what the law should be.  La Dra. Teel apuntó que debía integrarse un comité de ética por médicos, trabajadores sociales, abogados y teólogos como un instrumento de diálogo para evaluar las diferentes opciones terapéuticas aplicables para un determinado paciente. (1,2)

            El segundo caso ocurrió durante la primavera de 1982 cuando nació un bebé con síndrome de Down y atresia esofágica. El niño necesitaba una cirugía para poder alimentarse; los padres rechazaron la operación; y el niño murió de inanición, abandonado en una habitación, mientras un equipo médico intentó que el sistema judicial interviniera en el caso. En marzo de 1983, el informe del Comité Presidencial para el Estudio de los Problemas Eticos y del Comportamiento en Medicina e Investigación Biomédica presentó un modelo para establecer los comités de ética. (1,2)

El tercer caso fue la niña conocida como Baby Jane Doe, nacida el 11 de octubre de 1983, en Port Jefferson, New York, con múltiples defectos neurológicos (hidrocefalia, microcefalia, espina bífida). Los padres rechazaron la cirugía y optaron por el tratamiento conservador; pero una corte sentenció que la operación debía realizarse. La sentencia fue revocada por la Corte de Apelaciones del estado de New York; Baby Jane Doe fue llevada a casa sin ningún tratamiento. Las “reglas Baby Doe” fueron dejadas de lado, consideradas nulas e ilegales por violar el deber médico de la confidencialidad y el derecho de los padres a la privacidad, a partir del 23 de mayo de 1984, después de un juicio sumario realizado por el juez Charles L. Brieant, del distrito de Manhattan.  Ante los reclamos de asociaciones médicas y hospitalarias, así como del Departamento de Salud y Servicios Sociales (que en 1984 ordenó investigar las decisiones paternas sobre el tratamiento de niños discapacitados y facilitó una línea telefónica urgente para denunciar los casos de negligencia), los comités éticos hospitalarios surgieron como una fuerte opción. Actualmente existen comités hospitalarios de ética de tres tipos: comité ético-praxiológico, comité jurídico-científico y comité deontológico-técnico. (1,2)

            John Farrar ha señalado que las motivaciones de los médicos para usar las nuevas tecnologías son: un noble deseo de ayudar al paciente, afán de lucro, reafirmación del prestigio del médico en su ambiente hospitalario y académico, fascinación o placer por realizar un nuevo procedimiento, o bien, por una razón legal, es decir, “por cubrirse la espalda” ante una posible demanda judicial. El afán de lucro en países como Nicaragua adquiere una connotación especial, porque cada día está más difundida la práctica de la entrega de una cantidad de dinero al  médico que refiere al paciente (comisión, coima, mordida o reconocimiento), lo cual implica, más tarde o más temprano, la referencia de pacientes a los laboratorios o centros de diagnóstico privados para realizarse exámenes sin justificación clínica evidente.  (1,2)

            ¿Está justificado usar una nueva tecnología según su precio, calidad de rendimiento y eficacia? ¿Existe personal capacitado para usarla correctamente? ¿La nueva técnica es superior a las que se usan actualmente e implica ventajas económicas? ¿La nueva técnica mejorará la calidad de vida de los pacientes? ¿Podrá usarse en la población general o se reservará para unos pocos privilegiados? ¿Cuáles son los riesgos de su aplicación a corto y largo plazo? ¿Qué otras opciones existen que signifiquen una mejor inversión? Como la alta tecnología se importa de un país desarrollado sin tener en cuenta las particularidades nacionales o locales (materiales, humanas, económicas) no es raro que haya dificultades con el mantenimiento o que los resultados no sean satisfactorios ni comparables con los del país de origen; todo lo cual, provoca despilfarro de recursos. (1,2)

            Y ante la aparición de las nuevas tecnologías y su aceptación en la práctica médica conviene preguntarse, ¿qué tipo de estudios se necesitan para dar el visto bueno? ¿Qué tipo de consentimiento debe brindar el paciente? ¿Los médicos están obligados a informar al paciente sobre lo incierto de los beneficios de la nueva técnica? (1,2)

            “Todo procedimiento o variante del mismo, tanto diagnóstico, como terapéutico o preventivo, que se emplea con la intención de conseguir un beneficio directo para la salud de los pacientes, y que difiere de la práctica habitual de rutina, debería someterse a un protocolo de investigación para determinar su seguridad y eficacia.” Es lo establecido por la Comisión Nacional para la Protección de los Individuos en la Investigación Biomédica, ya que la introducción de nueva tecnología tiene carácter de investigación. (1,2)

            Los factores que influyen en el riesgo de las técnicas diagnósticas fueron establecidos en Budapest, Bulgaria (1976) y pueden servir cuando se introducen nuevas tecnologías; éstos son: instrumento, técnica, operador, interpretación, paciente. El paciente: si es de elevado riesgo o no coopera. Interpretación: inexperiencia del que interpreta el estudio o defectos técnicos (radiografías de mala calidad o muestreo defectuoso, insuficiente). Operador: sin experiencia suficiente o personal auxiliar no adiestrado. Instrumento: mantenimiento defectuoso o problema inherente al instrumento (transductor, endoscopios flexibles o rígidos). Técnica: la preparación del paciente conlleva riesgos (alergia a medios de contraste, enema, sondas, intubaciones); riesgo de la propia técnica (hemorragia, perforación); efectos secundarios a distancia (trombosis, infección). (1,2)


   Se debe buscar el equilibrio entre la publicidad  (influencia sensacionalista de los medios de comunicación que dan categoría de salvadoras a las nuevas técnicas), de los avances tecnológicos en medicina y el costo económico que significan, especialmente en países pobres, que no están capacitados para cambiar fácilmente la tecnología “obsoleta”, usada comúnmente, por una nueva, generalmente más cara. Los costos de los aparatos de rayos X, tomógrafos, ultrasonógrafos, resonadores, endoscopios, medidores de presiones, etc., cada año aumentan de manera muy superior al costo de la vida. A lo antes señalado, se tiene que agregar los impuestos de aduana, que son mayores en los países que más necesitan nuevas tecnologías. La escalada constante de los precios no se acompaña necesariamente de un mayor rendimiento de los equipos e instrumentos, ni de un claro beneficio para el paciente. Por otro lado, como se sabe, un chequeo médico periódico en personas asintomáticas, requiere de pocas pruebas y sin necesidad de aparatos caros; lo cual contrasta con los países con gran cantidad de ancianos a los que se tiene que dedicar cada vez más recursos. (1,2)



“Los problemas éticos se presentan continuamente en la práctica médica y especialmente en relación con los adelantos tecnológicos de carácter diagnóstico y terapéutico. El alto costo de estos recursos obliga a utilizarlos de manera selectiva, y es entonces cuando surge el conflicto de decidir quiénes deben beneficiarse de ellos y quiénes no. Además, en los últimos años han arreciado las críticas por el uso indebido de esas nuevas tecnologías y las repercusiones que esto tiene sobre la relación entre costos y beneficios. Por desgracia, su empleo tiende a aumentar en forma indiscriminada y, como resultado, a encarecer la atención en salud. Ante esta situación, surge la necesidad de analizar la pertinencia de los nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento, las causas del abuso tecnológico, los aspectos éticos del uso de la tecnología médica e incluso las relaciones entre tecnología y sociedad.” (1,2)

            En conclusión, los problemas éticos ante el uso de la nueva tecnología son un tema que cada día adquiere más importancia y que debe ser abordado también en los comités de ética hospitalarios.  (1,2)



Referencias bibliográficas:

  1. Fisher, L. Historia de la Radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. Universitaria. Managua. 2010: 316
  2. Fisher, L. Historia de la Radiología en Nicaragua: la senda de la luz invisible. 2da. ed. Universitaria. Managua. 2011: 428

Managua, Nicaragua, 28 de abril de 2012

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